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急诊科 林涛 ——英国第三期曼彻斯特研修班学习报告

点击:479  添加时间:2017-09-28 17:43:00


 

20175月,我很荣幸参加了由国际应急管理学会医学委员会(TEMC)组织的第三期专科医师赴英国曼侧斯特研修项目,来到了英国曼侧斯特和隶属于Betsi Cadwaladr University Health BoardGlanClwyd Hospital进修学习3个月(20175月至20178月)。在英国三个月的学习生活不仅让我在专业知识上收获颇丰,同时让我更多的了解了英国的传统文化,并且和同期的兄弟姐妹及当地的同行建立了深厚的友谊。我由衷地感谢国际应急管理学会医学专业委员会(TEMC)和北京华通国康公益基金会(BHGF)为我们提供的这次高水平的学习交流平台。同时也特别感谢德阳市人民医院的支持,以及GlanClwyd hospitalManchesterValette’sBusiness SchoolKumwenda教授、Ged教授等在学习生活中提供的指导和帮助。

全体团员到达曼彻斯特

在最舒适的季节到达英国后,我们首先在Manchester Valette’s Business School接受了两周的培训,主要内容是语言技能和相关医疗体系的介绍,授课的既有专职的英语培训教师,也有来自NHS(National Health Service,即英国国家医疗服务体系)的行政人员和从事临床工作的医生。通过精心组织的培训,我们不仅在语言交流方面得到了提高,而且更多的了解了NHS体系、医院工作流程和英国的风俗文化,为我们尽快融入后续的进修学习打下了坚实的基础。

Manchester Valette’s Business School的集中学习

我所参观学习的医院是位于北威尔士博德尔威登的格兰克鲁德医院(GlanClwyd Hospital)。该院建于1980年,作为Betsi Cadwaladr University Health Board的三所主要直属医院之一,是该区域的医教中心,有600余张床位,3000余名工作人员,辐射约20万人口的医疗保健工作。我主要在该院的急诊科进修学习。科室设置齐备,作为区域急救中心,主要承担院前急救和转运、危急重症救治、应对突发公共卫生事件等任务。科室主要设置有普通急诊就诊区、抢救区、急诊留观室、急诊外科单元、急诊监护室等。AMUAcute MedicalUnit,即急性医疗单元)是该院急诊科的特色,主要负责急诊病人的快速评估诊断和分诊救治,并设有设施完备、人员充足的AMU病房。

GlanClwyd Hospital全貌

我的指导教师Kumwenda教授是一名急诊和肾脏科专家,风趣幽默待人热情,但在工作中却有着英国人一贯的严谨负责。GlanClwyd Hospital为我们的到来提供了完善舒适的生活配套设施,同时为我们制定了合理高效的学习规划,让我们在数周的进修学习中受益匪浅,我主要和大家分享以下几个方面:

风趣幽默而又不失严谨负责的Kumwenda教授

一、英国的医疗体系。

英国的医疗卫生体系主要是以公立医疗服务为主、私人医疗服务为辅。创建于1948年的NHS(National Health Service,即英国国家医疗服务体系)承担着保障英国全民公费医疗保健的重任,被视为全世界最优秀的医疗系统之一,在2013年全球权威评级机构Commonwealth Fund发布的报道中,NHS被评为全世界最优秀的医疗系统。它既是英国社会福利制度中最重要的部分之一,也是英国人接受医疗服务的最主要渠道,英国所有纳税人和有居住权的人都享受NHS提供免费医疗卫生服务。

NHS施行分级医疗,包括由GPGeneral Practitioner,即全科医生)等提供的初级医疗服务,和由专科医生在医院提供的二、三级医疗服务。初级医疗服务涵盖全科医生的一般医疗服务以及社区医院服务等。99%以上的英国人都在GP处登记并建立对口联系,因此GP也被称为家庭医生family doctor)。社区医院一般规模很小,用于GP临时安排病人,尤其是需要长期护理的老年患者。目前,英格兰地区约有36000GP,其中约75%为自由执业的医师,他们或自办诊所,或合伙办诊所,自负盈亏,拥有诊所的收入分配自主权和用人自主权。目前英国全科医生诊所基本都是合伙制。他们在提供诊疗服务的同时还负责诊所的业务工作。在服务内容除了基本的公共卫生服务外,甚至还能提供部分日间手术。而部分通过合伙制形成的联合诊所(Polyclinic)不仅提供上述服务内容还提供其他的初级卫生保健和门诊服务,旨在为需要长期照料的居民提供一站式服务(One-stop-shop),分流了医院的部分服务功能。余下25%左右的GP(约9000名)受雇于NHS,他们拿着NHS的固定工资,由NHS分配到一个或多个GP诊所工作,每周有规定的工作时间。二级医疗服务由政府所有的综合性医院提供,有门诊部和住院部,覆盖专科诊疗和急症住院。综合性医院是NHS医院体系的主体。三级医疗服务则由更高级的区域或跨区域医院提供,包括诸如癌症治疗、器官移植等更高技术的内容。到三级医院就诊往往需由二级医疗服务医院的医生推荐,少数的也可以由全科医生直接推荐。二三级医院内的医生及其它职员都直接受雇于医院,属于NHS雇员。

由于人口增长和人口结构变化等多方面因素,NHS也显现出一些弊端,英国人常常抱怨从预约医师到得到治疗的时间长,如需手术等待时间更长,择期手术一般在3月到半年,偶有恶性肿瘤患者预约到手术时已转移,同时急诊也不是随便可以看的,要符合急诊病人要求,否则急诊科医师可不予接诊,病人需到UCCurgent care centre)或预约GP接受医疗服务。

二、和谐融洽的医患关系。

在英国,患者和医生互相尊重,患者非常信任医生,医从性好。医生注意人性化服务,尤其注重保护患者隐私。每次查看患者前会做自我介绍,并介绍同行人员,如特殊检查时会告知患者做好准备并保护好患者隐私部位,遇到有创检查会专门有一名护士和患者聊天以帮助患者放松心情等等。如果病人有任何诉求或不解也会当面和医生沟通。这种和谐的医患关系,可能主要基于以下几点:1、免费的医疗服务,英国全体民众和在英国居住六个月以上并交纳保险金的外国人均享受NHS提供的免费医疗服务,病人不存在费用方面的忧虑 2、相对中国医生,英国医生工作负荷明显更少,可以有更多的时间与患者深入交流3、民众文化素质相对较高4、传统文化和宗教信仰使人与人之间有更多的宽容和理解。相信随着社会的进步和医疗体制的完善,中国的医患关系也将更加和谐。

三、急救特色。

作为一名急诊科医生,急诊科是本次进修学习的重点。英国医疗体系施行的是分级医疗,而急救模式主要是院前急救+急诊科+院内ITUIntensive Treat Uint)。NHS有统一管理的院前急救调度网络,具体由每个急救中心的院前急救单元执行院前急救任务,每个院前急救单元由一名EMTEmergency Medical Technician)、一名HCPCHealth and Care Professions Counsel)注册的Paramedic和数名UCAUrgent Care Assistant)组成,他们均需经过专业的院前急救培训并认证。急救网络可以实时了解病人状态及转运情况。救护车配备监护仪、呼吸机等完善的设备,必要时还可协调空中转运。转运到院后若需抢救,完善交接后会立即由抢救组接手后续工作,每个抢救组由consultantdoctor任组长,每组医师、护士78人,急诊科随时至少保持两个抢救小组待命。

急诊科主要是完成病人的快速诊断、危险评估和分诊救治。病情需要时由专科急会诊,专科医生10分钟内到位,与急诊科团队一起统一协调、指挥。如果愿意,患者抢救时家属可在旁观察,并有专人与家属沟通,并由护士负责读表记录。急诊科配备多种床旁快速检查设备,可开展各种常规理化检查,若有重要特殊检查必须通过 consultant doctor评估。急诊科所有病人均按病情分级按序诊治,不同病情规定有合理的评估处置时限,且不同病情病人用不同颜色的标识进行区分。急诊医护人员用不同颜色工作服区分不同等级,例如Consultant Doctor为红色,Register Doctor为身蓝色,junior Doctor为果绿色;护士为浅蓝色,护师为浅灰色等。正因如此,虽然急诊工作紧张繁忙,但一切都井然有序的进行着。

快速评估或抢救完成后,病人根据病情分诊至不同地方继续救治。病情轻的至GP处复诊或回社区医院治疗;需要留观的在观察室继续观察,但不超过48小时;有住院指征的经专科或Consultant Doctor评估后入院至专科病房或AMU病房,需继续抢救或高级生命支持的转由ITU团队接手。

急诊病人往往病情涉及多学科内容,所以英国的急诊医师均是经过系统培训并掌握内外科全方面知识的真正意义上的“全科医生”,同时每年均需完成规定的进修学习时间和内容。

急诊科

四、无处不在的MDT(Multidisciplinary Team,即多学科协作)模式。

源于上世纪90年代的MDT模式在英国已经相当成熟,并从最初的肿瘤治疗扩展到医学其他领域,充分发挥了综合医院的各学科优势和优化医疗资源配置,体现了现代医学治疗“以病人为中心,医治本质,从而达到病人整体治疗”的特点。不同于国内大多数医院类似于“联合会诊”而流于形式的MDT,常态化的MDT更体现了“协作”精神,不是单纯为了明确诊断,更多的对后续治疗和改善生存质量等提出了明确指导性意见。

比如在急诊ITU,一个严重感染的病人不再只是由急诊科的治疗组来决定治疗方案,医院会安排实验室微生物专家、临床药学专家一起根据病人情况制定最佳抗感染治疗方案,并由检验科参与用药期间的血药浓度监测,在保证治疗效果的前提下最大程度避免并发症和抗生素耐药的产生。

五、密不可分的医护一体化。

医护关系在英国尤为紧密。具体体现在综合医院医生会根据病人的具体情况同护理团队一起制定病人的康复护理计划,在病人预防深静脉血栓、防治压疮等方面提出指导意见。护士因为工作性质的关系会更多的接触病人,了解到病人更详尽的健康状况,尤其是病人的心理状况,反馈给医疗团队后更有利于病人后续的综合性治疗。

英国高级实践护士(advanced practice nurseAPN)是指拥有专业基础知识和综合临床决策能力,能够胜任于临床实践角色的护理执业者。她们具有更高的判断力和更高的临床决策水平,主要聚焦于临床实践、保健和计划管理、临床实践的发展和临床实践的领导。APN如果通过护士处方资格认证就可拥有处方权,在相应的专科领域可以开具处方和进行检查。具体来说可以与医生一样开展单独门诊,遇到问题随时与医生沟通;可与全科医生(General PractitionerGP)通过邮件和电话沟通患者的病情;可接受患者的电话咨询;可接受会诊或参加MDT,发挥护理职能;可进行家庭访视,针对行动不方便的患者或是需要周期性治疗的患者进行指导。

APN对于患者、医院和护理人员来说都是有利的。她们直接和全面参与患者的治疗和护理,患者得到了完整的、连续的治疗与护理,提高了服务质量和患者的满意度;对于紧缺的医生资源是有益的补充,实现了医护无缝连接;对于护士自身来说,有了非常专业的发展平台,更充分实现了护士的专业和职业价值。

六、注重人文关怀和非药物治疗。

英国的医务人员任何时间对病人都是面带微笑,言行间体现着对病患发自内心的关心。住院病人入院时会有一张由病人或家属填写的“Getting to know me”卡,用来告诉医护人员患者昵称、经历过什么重要事件、生活中最重要的人或宠物、爱好、宗教信仰、日常中有无特殊禁忌等等,帮助医务人员深入了解并帮助病患适应环境。同时若病患若有合理的诉求医院一般会尽量满足。

在英国,除了常规的手术-药物治疗以外,还非常注重非侵入性、非药物性的物理治疗手段。从而不仅治愈疾病,更注重患者恢复身体原有的生理功能和心理康复。比如科室设有专门的Language Therapy Room,物理治疗师会针对患者的病情及其心理状态、情感障碍等,采用语言交谈方式进行疏导,以消除致病心因、纠正不良情感活动、宣泄负面情绪,让患者达到更好的康复。

七、关于医师培训和晋升。

在英国的医疗体制中,英语要求必须雅思成绩每门在7分以上,医生是非常高尚的职业,有着良好的修养和丰厚的报酬,属于社会精英群体。但是想要成为注册医师非常不容易,需要付出艰辛的努力。首先是通过5-6年的医学院学习取得本科学位后进入医院进行“Foundation”2年培训和Core Specialty Training2年培训,接着参加Higher Specialty Training5年,并通过Certificate of Completion of Specialist TrainingCCST)考试,即可成为GP或注册成为Specialty Register同时不同年资的医师,均有详细的培训计划和监督,并需定期参加各种继续教育学习班,考核大多以临床技能考核为主,同时必须要完成训练要求的专科手术量。

科学研究和文章对于英国临床医师晋升职称不是必需的,更多的是医生的一种兴趣。假如你对临床的一些现象感兴趣,那么可以申请进行科学研究。所以在英国科研一般是由研究员、医学科学家来开展。而有关临床疾病、药物等的研究,会邀请临床医师参与。正因如此,英国医生将更多的时间和精力放到了患者身上。

八、关于医疗投诉和医疗安全管理。

虽然英国医患关系相对而言更为和谐,但仍然会存在一些投诉。英国的患者投诉主要分为两种:一种叫做concerns,也就是所谓的Patient Advice,多为预约时间太长、生活不便等一般情况,这类问题处理时间不能长于7天,由医院核实情况,并反馈患者处理的结果,如果不满意处理结果,患者有权利递交进一步投诉;另一种就是formal complaints,这个是正式的投诉,调查及处理的时间不能长于25天,会将有关医生、护士、药师等人员调查结果反馈给患者,若患者仍然不满意的话,可以要求会面,会有医务部部长,consultantdoctor以及此类事件的处理专员到场,并记录会议录音,经过调解事情基本会得到解决。假如这样还不能满意,就交由医院法律部门解决了,如果专家给出的结论是没有医疗过错,那么formal complaints立即终结。

同时英国的医院会给医生及护士购买行医保险,在医疗服务过程中,一旦出现差错,医院认为不是单单医护人员的过错,而是流程或者管理上出现了纰漏,往往会出面为医生及护士进行保护。另外,医院均有完善的安保体系,医院安保水平与机场安保力度接近。普遍的门禁制度,实行封闭式办公区域,没有内部医务人员开门,患者家属是无法进入病房的,同时病房内均安装有呼叫救援装置,按动后可以直接通知警方。

九、临床体会。

在三个月的临床观摩中,我深刻的体会到了英国人的严谨作风。临床医生所有的操作、用药均严格按照临床指南,急诊科的重点病种和突发情况均有严格流程和预案,而医院也将各项指南和预案制成电子版,方便医生查阅。

观摩学习中就遇见一例垂危患者,常规治疗措施已经无效,患者家属要求采用ECMO (extracorporeal membrane oxygenation,即体外膜氧合,简称膜肺)等进一步的抢救措施,但按照临床指南,患者并无该治疗手段的适应征,医疗团队反复与患者家属沟通,最终取得了患方的理解。

同时,在临床观摩中,英国医疗团队对机械通气、血液净化、有创血流动力学监测等方面的精细化和同质化管理也给我留下了深刻的印象,对回国后的临床工作有指导意义。

三个月的观摩学习已经在不舍中结束,充满了美好的回忆和收获的喜悦。让我更多的了解了英国一流的医疗技术、完善的医疗体系、优秀的人文关怀。随着中国高速的发展和科学教育文化水平的提升,国内医疗卫生领域在硬件和技术层面已经向国外先进水平看齐,但我们在精细化、人性化、规范化方面还存有一定的差距。将这三个月的收获与国内同事分享,营造科室文化、实践先进理念、丰富人文医学、提高自身素质就是我回国后努力的目标和方向。

最后,再次衷心感谢国际应急管理学会医学委员会(TEMC)、北京华通国康公益基金会(BHGF)、GlanClwyd hospitalManchester Valette's Bussiness School以及我所在的德阳市人民医院;感谢每一位给我们专业上悉心指导和生活中热心帮助的人;感谢一起度过三个月美好时光的第三期专科医师赴英国曼侧斯特研修项目全体成员。

 

兄弟姐妹们的幸福时光

 

 

 

四川省德阳市人民医院急诊科 林涛

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