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麻醉科 韩佳——意大利进修报告

点击:439  添加时间:2017-09-28 17:50:00


20173月初,在院领导的大力支持下以及国际应急管理学会医学委员会的组织下,我有幸参加了国际应急管理学会医学委员会与意大利锡耶纳大学医院合作的中国医生研修学习项目,与39位来自全国各地的同仁,经历了在意大利锡耶纳大学医院为期三个月(20173-20176月)丰富难忘的进修学习时光。
       
三个月期间,我不仅在手术室观摩手术麻醉,还接受了多项公共理论课程培训:如意大利医疗体系概况、志愿者协会及运行机制、家庭医生体系、紧急救护体系、小丑医生、器官捐献、早产儿救治等。
       
此外,还参观了医院组织的院外参观培训项目:如参观锡耶纳市政厅、锡耶纳市属图书馆、锡耶纳市属公立药房、医院药剂科、急诊科、锡耶纳118急救站、志愿者协会、格罗塞托机器人手术培训学校、锡耶纳老年慢性病医院等。通过此次学习,我对意大利医疗体系、医院运作、先进的疾病诊疗技术及异国文化有了进一步的了解和认识。三个月珍贵的研修经历使我不仅更新了知识、拓展了视野,还获得了新的理念与动力!
一、意大利锡耶纳大学医院概况
      
意大利锡耶纳大学,已有六百多年的历史,是世界上建校最早的四所大学之一。锡耶纳大学医院(AOUS)原名圣玛利亚医院,起源是欧洲朝圣路上的一所教会医院,比进世界遗产土耳其迪夫里伊医院的创建还要早近200年,被公认为世界最古老的医院,也曾是欧洲最大的医院之一,目前是意大利托斯卡纳大区最大的医院。医院近900年都坐落于位于市中心的正对着锡耶纳大教堂的位置,1970年起,医院搬迁至古城郊外,原址改为斯卡拉圣母玛利亚博物馆,始建于1240城郊外的一个小山丘上,其实是一个规模只有700多张床位,却有着近1000年历史的欧洲古老医院。
       锡耶纳大学医院是一所国家级高度专业化的医院(相当于国内三级甲等医院),占地152.22平方千米,工作人员约3000人,约有800张日夜住院床位、72张日住院床位、37张急诊急救观察床位及16张新生儿重症暖箱。年门诊量约300万人次,年急诊5万人次,年4万人次住院病人,平均住院天数6.7天,医院年业务收入约为1.5亿欧元。
       锡耶纳大学医院在神经科、心肺肾脏移植、皮肤科、神经放射、肿瘤免疫治疗、风湿免疫、急危重新生儿重症监护、急症急救等方面独具特色。其中风湿免疫科、儿科、器官移植等一直走在欧洲、乃至世界的前列。
       锡耶纳大学医院坐落于一座小山丘上。各个临床科室分布于不同的楼区,每栋楼区间相互关联但又都设有各自的检查室、手术室、门诊部等。为了方便患者出入及辨认,医院大厅除了设有咨询台外,在大厅的地板走廊上画有多条不同色彩的地标线条,引导患者通往各个楼区及相关科室,非常醒目!即便是你第一次来到医院,只要按着线条的颜色和方向指示,就可以轻松的到达,充分体现了对患者人性化及细致化管理。医院的整体环境非常整洁明亮舒适,无论是在大厅、门诊还是在住院病房等各个角落,几乎见不到嘈杂和拥挤。

锡耶纳大学医院主楼

第十三期锡耶纳大学医院研修全体学员合影

 

二、意大利以及托斯卡纳大区医疗体系

 1.意大利的整体医疗情况
      意大利医疗服务在2013WHO医疗服务质量排名中位列世界第2。持续改进、精益求精的理念,是他们医疗体系获取成功的保障。意大利实行全民免费医疗(住院全免,门诊需支付挂号费。牙科和整形自费,部分大区牙科只需支付挂号费)。
       
意大利国家有严格的问责机制,如果各医疗局或大学医院不能维持收支平衡,负责人会严格追责。意大利
共分为20个大区,国家法律规定,各个大区有医疗自治权,但要求大区医疗投入与支出平衡。托斯卡纳大区(锡耶纳大学医院所在大区)主张不同医院的医疗资源互补,基本不存在各医院之间的竞争,重症患者在三级医院接受治疗,病情稳定后转往下级医院,这样可以为其他重症病人提供必需的医疗资源。另外,各大学医院可提供的医疗服务项目不尽相同,如锡耶纳大学医院开展心脏移植、肺移植、肾移植手术,而肝脏移植设在比萨,这样既可以满足需求,又可以节约医疗资源。意大利的政府医疗投入力度大,政府的医疗投入占全国总的医疗支出的77.2% 。其中43%用于医院提供医疗服务,57%用于社会医疗服务,如老年人护理、戒毒、家庭医生、院外急救人员培训等等。国家拨款到大区,大区根据情况分给各地方医疗局,由地方医疗局分配和管理。国家经过调查统计,规定各单一病种平均所需医疗投入,拨入医院的资金的多少就是按照医院收治各病种的数量确定。意大利为公民免费提供的医疗服务项目在“全民平等的医疗服务范围列表(LEA)”中有详细说明(共579种单一病种),部分大区会根据本大区的财政情况,增加相应的免费项目。托斯卡纳大区有12个地方医疗局,地方医疗局分给各公立、私立医院。四个大学医院不属于地方医疗局,与其平级,没有国家(即地方医疗局)的拨款,大学医院与地方医疗局沟通协商,提供市民所需的医疗服务,地方医疗局向大学医院购买医疗服务。前往大学医院就医的患者属于哪个地方医疗局,该地方医疗局需支付相应的费用。 这样的医疗评价体系使得大区内所有医疗资源能够实现共享与团结合作,医院之间、学科之间没有利益关系,只有合作与协作。
       
意大利公民患病后,由家庭医生负责首诊,如果因为患者病情需要,需要到医院进行检查或进一步治疗,家庭医生会开具处方,由患者自由决定选择哪家医院进行治疗或者检查,家庭医生会全程跟踪患者的就医过程,可能还会负责协助患者与医生沟通。一般每位家庭医生负责1000-1200个公民,为了保证家庭医生的服务质量,地方医疗局也对家庭医生管辖患者数量的上限进行了封顶,最高不能超过1500个公民。家庭医生服务好、技术水平高,患者选择就会多。值得提出的是:任何公民可以随便选择家庭医生,不需要任何理由也可以按自己的意愿更换家庭医生,但是家庭医生不能反向选择病人。
       
 意大利医疗体系分为医院(AUSL,相当于一,二级医院)和大学医院(AOU,相当于三级医院,仅在有医学院的城市设置,直接归大区管理),但医院等级并不代表医疗水平的高低,部分常规诊疗可能在地方医院具有更好的诊治条件和就医流程。
       
各地方医疗局以及大区医疗局对各级医疗机构既有监管,又有统筹安排,维持着整个国家医疗的高效运转。政府拨款到各地方医疗机构,地方医疗机构向AOU购买相应的医疗服务,该地区医疗机构之间平衡,三级医院主要提供地方医院不能提供的医疗服务。例如整个托斯卡纳大区有三所大学医院,每个大学医院都有自己的优势专科,很多都是欧洲一流甚至国际一流的水准,由于医疗资源的高度统一管理,各个医疗机构之间能够资源共享和互相协作。如有需要,患者院间转运十分方便。先进的医疗体系使医疗资源配置合理有效,避免资源重置、浪费。
       
以托斯卡纳大区的器官移植为例,锡耶纳医院主要负责心脏、肾移植,佛罗伦萨大学医院主要负责肺移植等;比萨大学医院主要负责肝脏移植等。锡耶纳大学医院就负责全大区心脏移植患者的治疗,如果其他地方医疗局有患者需要进行心脏移植,就会由直升机转运至锡耶纳医院进行治疗。避免了重复建设,保证了高效运行。
       
二级医院也会走差异化发展的道路,保证自身的收支平衡,比如托斯卡纳大区的一家二级医院(格罗塞托医院)就有全欧洲最大的达芬奇机器人手术培训基地和手术室,负责全大区乃至全国的机器人手术。机器人手术可完成远程精细操作,这样的发展趋势既方便了医生又方便了患者。由于医疗资源的高度统一管理,各个医疗机构之间能够资源共享和互相协作。

 

锡耶纳大学医院泌尿外科正在进行机器人手术:前列腺癌根治术

       再例如整个托斯卡纳大区根据地理方位只有三所医院设有高压氧舱,如有需要,患者院间转运十分方便。先进的医疗体系使资源的使用配置合理有效,避免资源重置、浪费。
       
另外患者也可以在各大区间自由就诊,享受同等的免费医疗服务。由于聘用医生占医疗支出比例较大,所以目前意大利三级医院的病床数正在逐步减少。

 2、全科(家庭)医生和专科医生体系及门诊和住院治疗运作
       意大利的医疗体系是以家庭医生门诊为单位,社区医疗为基础,医院医疗为最后保障的卫生系统框架。其中医院医疗是由专科医生门诊、急诊、住院处三部分组成。
       
全科(家庭)医生主要负责患者各科常见病的诊断及治疗、担当健康卫生知识普及及咨询、疾病筛查等。
意大利学生需接受5年小学,3年初中,5年高中教育后才能进入大学学习。全科医生需要在大学6年毕业后再接受3年的家庭医生培训,通过考核并获得大区卫生局的开业许可才能成为一名真正的家庭医生。而专科医生需在大学6年毕业后再上5年的专科硕士,硕士基本在临床,但没有处方权,医生没有科研任务,除非自己有兴趣做研究,所有的专科医生都经过了高度专业的训练以后,经过一系列的考核获取相关资格,才可以受聘于医疗机构成为国家公务员。而大学教师则需再接受2-3年研究员的学习,才可以留校任教,需承担科研任务,可兼职临床工作。护士和其他技师的培养需3年本科,2年硕士的学习,毕业后才能进入医院工作。

 门诊实行预约制,即先全科、后专科模式,主要由家庭医生开具化验单、B超、X线等申请单,然后去相关医院预约检查。各项患者的预约需在15天内解决,若患者未能按预约时间去检查,就得自付费用。家庭医生再根据各项检查结果判断患者是否需要进一步转诊至专科医院接受专科医生的治疗。
       
对于真正需要的患者启动100%的免费服务。家庭医生与各级医疗机构共享医疗信息,在社区医疗和医院之间扮演着承上启下的角色。通过首诊家庭医生和预约制度,节省了国家的财力资源,也减轻了专科医生的负担,让专科医生有更多的时间、更大的耐心去关注需要帮助的人群。
       
意大利的许多公民患有普通疾病是会通过家庭医生选择合适自己疾病的医院,而不是盲目涌向大医院,这使得医疗资源分配更为合理。
3
医疗核算体系

意大利的医疗服务按单一病种付费,其医疗服务改革就包括对就医流程的简化,合理分析就医的每个步骤,尽量减少患者占床。
       
如为手术患者,可在地方医院完成所有检查,入院后2h即可安排手术,出院当天住在出院处,只有护理人员,无其他医疗设备,以减少资源浪费。
       
意大利比较成功的医院管理模式分为托斯卡纳模式(右翼,鼓励整体医疗的合作互补,各类型医疗机构合作,主要以公立医院为主,以锡耶纳为代表)和伦巴第模式(左翼,鼓励公私立医院的竞争,出现了大量的私立医院,以米兰为代表)。
托斯卡纳大区内有比萨、佛罗伦萨与锡耶纳三个重要的城市。而锡耶纳省作为托斯卡纳大区的三大“大学综合性医院”之一,其公立医疗体制模式更是作为典范在全意大利推广。住院患者按照单一病种(diagnosis related group, DRG)结算,DRG按照MDCmajor diagnostic categories)编码分类,共分为26类共579种。相同疾病严重程度不一样,所经过的医疗处置不同,可能为不同的编码;而不同疾病也可能为相同的编码。编码只是为了单一病种结算时方便,当患者出院时由软件按照患者接受的诊疗自动生成,编码与主要诊断,处置过程等相关,根据生产的编码打包付费。而门诊也有部分打包付费项目,除了患者支付的挂号费,差额由各大区财政支付给医疗机构。

4、特色急诊医疗
       意大利公民(有意大利永久居住权的公民,包括外来务工者)就医一般包括常规路径和急诊路径。每位公民都有一个家庭医生,身体不适时由家庭医生开具处方,可以分为住院或门诊治疗。
       
急诊一般按照患者病情的严重程度(按紧急程度分为红黄蓝绿白,由人工和电脑共同完成评估)分诊,意大利政府对急诊的要求非常严格,不允许病人随意去医疗机构看急诊。一般疾病如进入急诊,无优先权,还需交付35欧元挂号费。患者即使到医院去看急诊,也要视病情而定,急诊科一般根据患者病情危重程度分红黄蓝绿白五种颜色的号依次诊治,由急诊室首站服务的专业护士根据患者症状及体征,结合软件系统区分相应级别。
       
红、黄两色不用付钱且不用等待、优先处置,蓝、绿、白需要付钱,且越向后越需要等待,此措施可大大减少“非急或假急诊”患者,真正保证急诊的“急优先”功能,防止人满为患,保证绿色通道通畅。患者送入急诊室后,在未查明病情以前,家属只能在诊室门口等,整个抢救室安静有序,给医务人员创造了良好的诊治环境。
       
意大利具有完善的急诊急救医疗服务体系,其突出特点是118急救指挥中心的分级调度。调度中心将急救电话依据病情的轻重缓急,经过初步判断后由系统做出重要的标注,并根据标注调用不同类型的急救站点不同类型的车辆。该急救系统由大区急救中心、省急救中心和地方急救

正在运送患者的急救直升机

 
站组成,并与各级医院一级急诊和二级急诊及院内治疗形成急救体系一体化。
       
意大利急诊急救体系包括了志愿者、全科医生、护师、118急救中心、院内急救体系组成。118急救中心负责接听急救电话的工作人员是五年制以上的护理人员,每个操作台前有雷达定位、意大利地图、电话显示器及患者病情基本信息的表格四个电脑,根据病情轻重及地理位置派出合适的急救人员及急救交通工具(急救车或直升飞机)。
       
在意大利的街道上不同的街区随处可见救护车停靠点,车上有值班待命的志愿者和医护人员。急救服务必须在3分钟之内出发,30分钟内到达医院。在救护车和直升机上都有相关的设备如便携式B超机、心电图机等,在救护途中就可以把辅助检查结果传送给急救中心的医生,负责从网络电脑上阅读并分析诊断,并及时联系沟通院内急救中心(急诊科)的医护人员做好院内急救准备。
     
例如:意大利的脑卒中患者可以在45分钟之内进行溶栓治疗, 正依赖于这样及时先进的院外急救服务及院内急救系统。

 

5、精细化管理,质量持续改进
1)精益LEAN理论和管理体系
       
锡耶纳医院安排了一堂专门的LEAN 精益理论(leaning thinking in medical)学习让我们很多的感触。医院配备了专门的精细化管理团队,负责医院的精细化管理工作,其工作人员都是该理论专业人员。从他们的角度负责医院的精细化管理。
如以下几个案例:
       
  为了提高急诊室医生的工作效率,精细化管理团队随机跟踪十名急诊室医生,观察他们在每班的移动距离,绘制出移动路径,最终通过改进急诊室的物品摆放,减少急诊室医生在值班期间的移动距离,提高其工作效率。
       
  为了优化每个临床科室的库存管理,避免库存不足或库存过多的问题,精细化管理团队协助临床科室,改进了临床科室的库房摆放,每种物品占据一格,在格子底部划上不同的警戒线,当物品库存量减少到警戒线以下时,医护人员一目了然,立刻进行补充,且补充过程中会按要求将效期近的物品摆放在前列,以尽早使用,避免浪费。
       
③减少住院患者平均住院时间的管理。精细化管理团队随机跟踪数名患者从进入急诊室就诊,到最后出院的全部流程,绘制出患者的移动路径,以及在每一步的消耗时间,与相关临床科室讨论,确定哪些路径(时间)是必须的,哪些是可以精简的,哪些不是必须的,最后确定患者住院期间的流程,从而制定措施,包括成立了医院总出院中心让各科患者等待次日出院,以降低平均住院日。

2)优化的院前管理

        医院将手术分为门诊手术、日间手术及住院手术、复杂手术等四个等级,在住院前或手术前的一天,麻醉医生会根据不同的手术对患者进行评估,再按等级不同实施不同标准的临床路径进行打包式术前检查,所有检查项目均在一天之内完成。
       
院前管理的目的是减低患者的住院天数、加强患者合适的术前评估、确保患者安全统一的临床路径、优化择期手术安排、最优化的床位时刻表等。

3)严格的住院管理:“日住院”
        
住院分为急诊入院和流动性入院两种途径,两者均必须有家庭医生、专科医生或118急救中心的值班医生确诊后的住院处方,住院手续由院前预住院管理中心的护士长根据各专科住院床位情况进行安排。常规或日住院的术前检查都集中在预住院中心完成,结果发送到相关住院科室。“日住院”就是在院时间不超过12小时,还有“日间服务”,也称“日手术”,一般是上午入,下午出,或者是下午入,次日早出。一般流产、化疗只需要“日住院”,减少了医院及患者负担,缩短了住院时间,节省了医疗资源。

三、必修课培训及专科研修学习
       锡耶纳大学医院对各国医生进修项目的执行安排非常重视和认真,秘书处的几位老师具体负责执行,该院有着长期接受中国医生进修的丰富经验。
       
第一天报到我们就收到长达六页纸的三月行程安排,哪一天什么时候上什么课都进行了详细的安排!上面详细规定了所有医生参加学习的必修课及针对不同专业开设的选修课。当然,如果你感兴趣,所有选修专业课都可以申请上课。整个学习计划安排周密有序,课程内容设计丰富,考勤制度完善,处处体现了细节的力量!

此外秘书处在各个节日为大家举办了午餐会、院长、市长接见等诸多体现人文关怀的活动内容,让大家感动不已!我们在这里与大秘Loriana、中方翻译兼秘书处要员小可老师、MarcoValeria及摄影师Stefeno等结下了深厚的友谊。  

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我与导师Dr.Maglioni的合影

我所在学习的手术区域是2号楼的手术中心,涵盖了心胸,头颈,神经外科的手术。我的麻醉导师是Dr.Maglioni。他是一个非常友善,非常热情的人,对待患者和同事都非常和蔼可亲,讲解耐心仔细。他的英文比我好,但有比较重的意式口音。每当我听力有困难时,他都会利用他的肢体语言甚至图画,想方设法让我明白他的想法,十分尽职尽责。他主要负责心胸外科手术的麻醉,但是他也非常热情的欢迎我去其他专业的麻醉区域看看,如泌尿,普外及妇产科。所以其他区域有我感兴趣的手术麻醉,我也会过去,比如高大上的“达芬奇”机器人手术。

这里的麻醉医生工作强度大,任务繁重,是真正意义上的围手术期医生。他们不仅要掌握患者术前评估,掌握术中各种麻醉有创无创操作,还会熟练的使用B超设备,甚至病人术后管理,他们也会参与。就麻醉技术来说,他们的B超使用已经是很常规的,什么都要“超一下”,包括有创动脉穿刺,深静脉穿刺,神经阻滞,甚至椎管内阻滞都会先用B超进行定位可视化的技术在这里已经深入人心,这也是现代精准麻醉的基本要求。学习三个月,我的最大感触是作为一名麻醉医生,如果不懂超声技术,那是非常失败的。

除此之外,手术室内对病人的保温措施做得非常好,温毯是各种较长时间手术或体弱患者的标配。维持患者的中心体温,这对患者的术后快速康复非常有利。令我高兴的是,当我三个月后回到医院,发现我们自己也开始重视术中保温,现在已经可以做到常规使用了。

意大利以文艺复兴享誉世界,意大利人也充满着浪漫的人文主义情怀,毕竟人文主义是文艺复兴时期的主要思想体系。在手术室内也处处体现着对病人的人文主义关怀。在准备间内,除了打针输液、做好术前准备以外,医护最重要的就是和患者谈心。第一次见到这种医护人员与患者在术前开心的聊天场景,我还以为是他们认识的熟人来手术,后来才发现他们对每个病人都会微笑、安慰。这不禁让我想起一句话:To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。有时候,在术前,我们的安慰是患者面对手术的最大勇气。

五、社会人文学习
1、医疗志愿者服务体系
       
意大利的志愿者无处不在,志愿者文化已经深入各个行业,他们无偿提供各种急需的帮助。全国共有52个志愿者协会,如自愿献血、捐脐带血、捐胎盘、协助教学、母乳库母乳捐献等。其中救护志愿者协会始于14世纪,历史悠久,所有救护运送工具均由志愿者中心自筹善款购买,接受公共医疗体系的统筹调度。
       
意大利的每一个社区都设有一个志愿者中心,中心的运作完全靠慈善捐款,没有政府拨款。在参加志愿者服务之前,须根据不同的岗位要求经过志愿者协会的培训并取得资格证才能从事志愿者服务活动,提供各种援助。完善志愿者体系不仅为各项社会事务的顺利运作节约了大量的成本,而且极大地体现了人文关爱。
       
我们很有幸参与了其中的“小丑医生”志愿者活动。他们装扮成小丑的样子陪伴病患中的儿童,照顾孤独的老人,安慰身心受创的妇女、绝望的肿瘤患者等,为患者表演各种趣味游戏,给他们送去欢乐,减轻心灵的痛楚。
       
目前“小丑医生”志愿者活动在中国已经有六个省市陆续开展,获得了极好的社会评价。

我们扮成小丑医生与当地志愿者的合影

2、医院内的人文艺术      
       
医院以及科室的色彩设计淡雅丰富,不同的色彩有着不同的治愈力,让人身处其中倍感平静而温馨。医院艺术文化氛围浓厚,在手术室走廊四处可以见由医院职工完成的各种图画作品、摄影作品。另外走廊的大厅内也有不同行业患者赠送作品,有医生团队的合影,也有医生和家人的合影,据说这样可以减轻医患之间的压力,让患者更加信赖医生,有利于医患和谐!  

3、图书馆文化
       
锡耶纳市是一个仅有五万余人的城市,但其市立图书馆却有着高达70余万册藏书,其中古老经典的手抄本藏书6000余册。整个市立图书馆免费为所有市民及留学进修人员开放。图书馆内电子书与纸质版图书分区明确,在馆内有为儿童设立的卡通读书区,并定期有志愿者到儿童区为孩子们朗读故事。
       
在锡耶纳大学每个系部另外独立拥有图书馆。我们在大学医院的图书馆看到了Nature/cell/Science等诸多世界顶级杂志,不得由衷感叹这是一个书香弥漫的城市!



锡耶纳大学医院图书馆一角
 

六、国内同仁之间的相互学习
       “三人行,必有我师”,此行意大利有来自于全国各个省市不同专业的精英医生护士们39人,与大家共同交流学习了三个月,在他们身边我也学习到很多的交叉学科知识以及一些良好的生活学习习惯。
        
团队里有优秀的眼科医生、头颈外科医生、泌尿科医生、儿科医生,病理科医生等等,有毕业于各大院校的博士,也有擅长科研的研究员。同仁们良好的学习习惯、刻苦的钻研精神、流畅的英文交流、丰富的科研经验都让我触动并向之学习。

第十三期锡耶纳大学医院研修全体学员合影

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锡耶纳大学医院院长亲自为我颁发毕业证书

       三个月的时光转瞬即逝,意大利人性化的医疗氛围、和谐的医患关系、健全完善的医疗体系、覆盖全面的医疗保障体制、先进的技术水平及严谨认真的工作态度给我留下了深刻的印象。我通过本次学习结识了国内外的同仁朋友老师,对今后国际国内合作打下良好基础。
       
意大利的医疗体制不可能完全适合我国国情,但意大利的医疗模式中有很多地方是值得我们借鉴的,我们需要找差距、比不足,希望能将所学的理论专业知识应用在以后的工作中。
       
再次衷心感谢院领导和国际应急管理学会医学委员会的帮助! 感谢我们科室领导和同事们,让我有机会亲身体会意大利社会文化和医院临床实践,让我的专业视野更开阔,让我能更好地为祖国医疗事业服务!

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