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临床营养科 李耀东——意大利学习总结报告

点击:290  添加时间:2017-12-12 16:51:00


岁月如梭,不知不觉已回国快20天了。在医院的支持下,我十分荣幸地于201612月至20173月,在位于意大利撒丁岛上的萨萨里大学医院进行了为期三个月的临床学习。除了本专业的学习,萨萨里大学为我们准备了内容丰富的专题讲座,并多次带到外地相关医疗机构参观见习。这三个月中我学到的东西,是我人生中的宝贵财富。意大利的医疗体制、付费方式、文化背景与我国截然不同,这就需要把所学的东西中国化。现将我学习期间的所见、所闻进行汇报,并结合我院的实际,对消化专业、临床营养专业发展中在技术、管理及流程方面的一些问题作粗浅的分析和建议。

一、萨萨里大学医院简介:

撒丁大区是意大利20个大区中的一个,管辖范围包括地中海第二大岛屿撒丁岛及周边的一些小岛。大区下设8个省,其中萨萨里省的首府所在地就是萨萨里市,是位于撒丁岛西北部的一座靠海城市,也是除了大区首府卡利亚里市外,撒丁岛上人口最多的城市(市区人口约12万)。萨萨里大学是一所建于1558年,有着悠久传统的公立大学。目前开设13个院系,其中与医学有关的有三个院系,临床和实验医学系,外科手术学、显微外科和医疗系及生物医学系。学校培养了众多杰出人才,其中包括意大利著名生理学家Luigi Rolando、诺贝尔医学奖获得者Daniel Bovet,以及意大利首位女性医学博士AdelasiaCocco

   萨萨里大学医院是一所集医疗保健、教学和科研为一体的教学医院。医院共分为三大单元,即外科、内科和妇儿科,共有575张病床。消化内科属于内科单元,设有门诊、内镜中心、住院部、日间病房等。萨萨里市立医院和萨萨里大学医院同属地方卫生署,我有幸在两家医院都进行了学习。

二、意大利医疗体系简介

   为了让我们能系统地感受意大利的医疗服务工作,萨萨里大学安排公共卫生和预防医学系的Antonio Azara教授为我们准备了两次精彩的关于意大利国家医疗服务体系的讲座。

   2014年全球信息资讯领先提供商Bloomberg,综合参照平均寿命、人均GDP、人均医保费用等参数,将各国国家医疗卫生系统效率进行排名,意大利位列第3。意大利于1978年通过宪法构建了全民覆盖的医疗服务体系。宪法规定所有公民均能平等地获得医疗服务,且贫困公民享有免费医疗服务,即医疗卫生机构免费或低价向意大利国民提供医疗卫生服务。意大利医疗服务体系分为中央、大区和地方3个不同层级来组织。中央按照人口数量和经济水平的不同将资金分配给各大区,各大区再分配到地方卫生署,地方卫生署根据需要分配到各医院和诊所。卫生署定期对各医院和诊所进行成本核算。虽然患者可享受免费医疗,但医院为了保证收支平衡,会尽可能节省医疗资源,以便更好的服务更多患者。

   所有意大利居民或者获得居留卡的外国人均有意大利医疗卡,并可选择一名家庭医生。一些简单疾病的处理及预防保健工作均由家庭医生负责。如家庭医生认为患者需要至医院进行进一步诊断及处理,家庭医生可根据患者情况开具检查单或就诊单,患者凭这些单据至医院门诊预约等待就诊。所有的门诊、检查、住院及手术均采用预约制。如为急诊,患者可直接通过118急救系统到医院急诊就诊。急救中心根据患者病情严重程度进行分诊。当然,如果患者不愿意接受预约,想提前进行诊察和治疗,也可以自行到私立医院就诊,只是费用必须自理。

三、消化专业学习情况
   萨萨里大学医院及市立医院共有消化内科医生10名,其中一名教授,同时也是我在意大利学习期间的导师,MP Dore教授。她是著名的H.Pylori专家,已发表SCI文章30余篇。按照导师安排,我先后在萨萨里市立医院消化内科及内镜中心、大学医院内镜中心轮转学习,其间曾随导师出门诊。

消化内科病房共有12张床位,主要病种包括急性消化道出血、肝硬化、疑似消化道肿瘤等。大部分消化道息肉在内镜中心随治随走,一般不住院。两个医院分别有自己的内镜中心,共5台主机,1ALOKA彩超、环扫及纵轴超声内镜,另外在手术室、ICU等处常备内镜主机,可以随时行术中肠镜、ERCPPEG等诊治。镜下治疗以息肉EMR切除术为主,对小的息肉应用冷钳除,不使用热活检钳及氩离子凝固治疗。ESD术较少,超声内镜(大超)病例较多,几乎每周都有对胰腺等病变行FNA的病例。常规内镜检查实行预约制,1台内镜每天诊治通常不超过10名患者,对怀疑功能性消化不良或胃食管反流病的患者,预约时间可达半年左右,因为基本免费,所以患者也没有怨言。受检者普遍年龄较大,检查过程仔细,消化道息肉、结肠癌等器质性疾病检出率较高。

学习中,受导师邀请,我进行了单人法结肠镜检查的病例演示,与同行对结肠镜检查手法交换了意见,向外国同行展示了中国医生过硬的专业素质。

四、临床营养专业学习情况

欧洲国家医院大部分未开设临床营养科,但普遍成立有营养支持小组(Nutrition Support TeamNST),开展营养诊断和治疗。营养诊断和营养治疗是欧美等发达国家的一种普遍的医疗行为,如美国外科病人的营养诊治率为40%50%,肿瘤放化疗为100%,总体上40%80%的住院病人得到了营养诊治。临床营养治疗的前提是正确的营养诊断。住院病人进行营养状态的筛查和评估是常规要求。例如2002年欧洲临床营养联盟推出了用于成年人住院患者的营养风险筛查工具即NRS-2002,该方法建立在循证医学基础上,简便易行,无创伤性,目前在欧洲已被学会推荐进行临床应用并取得良好的效果。该方法主要根据患者BMI、患者在过去3个月有体重下降情况、患者在过去一周内有摄食变化和患者疾病严重程度(如ICU治疗)等进行判断。营养筛查后根据不同得分选择不干预、饮食建议或者进一步评估。最后根据不同的适应症采用肠内或肠外营养。

学习期间聆听了关于地中海饮食的讲座。生活在欧洲地中海沿岸的意大利、西班牙、希腊、摩洛哥等国居民心脏病发病率很低,普遍寿命长,且很少患有糖尿病、高胆固醇等现代病,经过大量调查分析谜底逐渐被揭开,发现这与该地区的饮食结构有关。此前的诸多研究显示地中海式饮食可帮助降低罹患心脏病、中风、认知障碍(如阿尔茨海默病)的风险。

饮食结构

1、 以种类丰富的植物食品为基础,包括大量水果、蔬菜、土豆、五谷杂粮、豆类、坚果、种子;

2、 对食物的加工尽量简单,并选用当地、应季的新鲜蔬果作为食材,避免微量元素和抗氧化成分的损失;

3、烹饪时用植物油(含不饱和脂肪酸)代替动物油(含饱和脂肪酸)以及各种人造黄油,尤其提倡用橄榄油;

4、脂肪占膳食总能量的最多35%,饱和脂肪酸只占不到7%~8%

5、适量吃一些奶酪、酸奶类的乳制品,最好选用低脂或者脱脂的;

6、 每周吃两次鱼或者禽类食品(项研究显示鱼类营养更好)

7、一周吃不多于7个鸡蛋,包括各种烹饪方式(也有建议不多于4)

8、 用新鲜水果代替甜品、甜食、蜂蜜、糕点类食品;

9、每月最多吃几次红肉,总量不超过79(340450),而且尽量选用瘦肉;

10、适量饮用红酒,最好进餐时饮用,避免空腹。男性每天不超过两杯,女性不超过一杯。

11、除平衡的膳食结构之外,地中海式饮食还强调: 适量、平衡的原则,健康的生活方式,乐观的生活态度,每天坚持运动。

五、学以致用建议

1、消化内镜室

问题:

1) 场地狭小,不能满足每日动辄上百例的诊治量。


2) 设施落后陈旧,例如检查床,仅用推送平车代替,过于窄小且不能升降,远达不到人性化诊治的要求。

3人员配备不足,缺乏专业形象。目前只有3名专职护士,常出现工作忙乱现象。

4)内镜新技术开展不规范,发展乏力。早癌内镜诊断流程和责任人不清,缺乏登记、追踪记录,限制了诊断技术提高和科研的发展。ESD开展不规范,未建立完整手术管理模式及流程,安全隐患较多。基本未开展进阶手术方式:EFRPOMESTER,更谈不上进入腹腔的NOTES

建议:

1)借门诊大楼改造装修契机,制定较全面的解决方案。一方面扩大面积、合理分配分诊、检查、报告、复苏等区域。另一方面,完善预约和分时段检查制度,缓解集中人员聚集。

2)更新设施,添置性价比较高的手动调节检查床。

3)增配人员,尤其增加学历较高、动手能力及学习精神较强的年轻护士。建议配发统一的内镜专用工作服,给患者以专业的印象。

4)建议建立内镜新技术小组及MDT工作机制。对相对成熟的、潜在并发症较严重的技术,实施完整手术管理模式及流程。对欠成熟的技术,完善学习、讨论制度,建立内镜手术失败后外科有力、有效干预的机制,充分化解医疗风险。

2、幽门螺杆菌MDT

幽门螺杆菌作为上消化道疾病的重要致病原,在国际上一直是消化领域研究的热点之一。我院在这方面除呼气试验、血Hp抗体检测外无其它的临床业务,更谈不上比较深入的实验室或临床科研。

建议建立包括消化内科、检验科、病理科、体检中心等专业在内的幽门螺杆菌MDT团队,进一步开展病理检测、基因组检测、毒力检测、流行病学调查,既能增加收入,又能在菌株亚型、耐药株等方面进行深入研究。

3、外科快速康复与临床营养科

西医源于欧洲,欧洲的医院住院部普遍内科很小,而外科规模较大。在与同行的外科同行交流中,他们反映萨萨里大学医院各个外科在围手术期处理、术后康复等方面确实做的更好。营养、镇痛、保温各个环节参与外科快速康复。反观我院,这些方面确实有不尽如人意的地方。

建议建立外科快速康复MDT团队,定期就具体病例开展MDT讨论,进而拉动各个环节发展和提高。

目前临床营养科已在全院七个科室开展营养风险筛查试点,肠内营养配制室即将试配营养液。希望医院继续在人、财、物方面大力支持营养科建设,努力建设一个功能齐备、业务充足、发展强劲的临床营养科。

 


 

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