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血液风湿免疫科 周婕——意大利萨萨里研修报告

点击:321  添加时间:2017-12-12 17:04:00


   感谢国际应急委员学会医学管理会(TEMC)和北京华通国康公益基金会(BHGF)和德阳市人民医院各级领导、同事的大力支持,我才得以有幸参加了第六期医务人员赴萨萨里大学研修项目,从2017315日到69日开展了为期三个月的学习。三个月的时间转瞬即逝,却丰富多彩,不但在血液内科专科进行深入学习,还参观了118急救系统,聆听了关于医疗体系、脑外、骨科、神经内科、心血管内科等其他专业进行的专题讲座,使我对意大利这个遥远而古老的国度的历史文化、医疗架构、以及血液内科专业知识的都有了一定的了解,可以说,这是一次开阔眼界,增长见识,解放思维之旅,87个日夜的点点滴滴,都让我难以忘怀,现总结如下。

一、撒丁岛和萨萨里大学(医院)介绍

1.撒丁岛

(谷歌地图上的撒丁岛)

撒丁岛位于亚平宁半岛海岸以西200公里的地中海上,如果把意大利比喻成一只踢了两颗足球的高跟鞋,那么,撒丁岛就是那颗被踢得远一点的足球。撒丁岛远离大陆,几千年来曾经被不同民族占领,形成了多元的文化。同时又因交通不便切易守难攻,二战中的撒岛相对来说被战火洗礼的少,也得以保存了很多古老的文化,成为了今天的世外桃源。

2.萨萨里大学

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(萨萨里大学主楼大厅)

萨萨里市位于撒丁岛西北部,是撒丁岛仅次于省会卡利亚里的第二大城市,而萨萨里大学由Alessio Fontana1562年创建,现拥有13个院系:农业,建筑、设计和城市规划,化学与制药,临床和实验医学,兽医,生物医学科学,外科手术学,显微外科和医疗,自然和领土科学,经济与商业科学,政治学,传播科学与工程,人文与社会科学,历史、人文科学和教育等。

3.萨萨里大学医院

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(萨萨里大学医院图片)

萨萨里大学医院原有床位575张,今年与市立医院合并后,共有床位1000余张,设置外科、妇儿科和内科等几大主科,亚专业分科多达35门。外科设有日间手术和择期手术妇儿科致力于关爱和改善母亲和儿童身心健康及疾病预防,提升其生活质量和幸福指数,内科则主要针对诊治多种疑难杂症。萨萨里大学医院以公益性、安全性和高效性为宗旨,努力提升医院的医疗服务质量,运用先进的医疗技术,满足患者每日的健康需求。

二、意大利医疗体系概况

Bloomberg(数据来源世界银行、国际货币基金组织和世界卫生组织)发布的2014国家医疗服务系统排名中,意大利国家医疗服务效率位居全球第3位,而医疗技术最发达的美国只排名44位。

1.意大利医疗体系组成

意大利实行免费医疗,其医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。中央政府将医疗经费下拨至大区政府,大区政府则根据下辖的各地区人口数量、老龄化程度、地域差异及其他一些因素来分配拨付医疗经费,如有缺口,各个大区政府自行补助。由于实行的是免费医疗制度,而且居民可根据医院的医疗水平以及自己的医疗需求来自由选择就医地点。所以,即使在免费医疗的意大利,医院之间也存在着激烈竞争,如果服务质量好,医疗技术高,来就诊的病人就多,就会有更多的政府资金流入,从而有利于医院进一步发展。

通常大学医院所获得的拨款占地方医疗局获得国家拨款的四成左右。其他六成用于疾病预防及地方医疗服务,如家庭医生、康复、老年人护理等方面。

如果某医疗机构哪项医疗服务费用持续超标,超出部分费用将由医疗机构自理,甚至政府可能会取消该机构该项医疗服务而由其他医疗机构替代,这样的制度给各大区之间引入的是良性竞争,促进了各大区的医疗发展。

我们有幸聆听了Prof.Antonio Azara关于意大利医疗体系的讲解,总的来说全世界的医疗体系分为三种,三种各有其特点及利弊,所以,在这种不同的体系下,取其精华去其糟粕,正是我们此行的目的。

意大利医疗的一大特色在于其全科医生,每一个居民可以自由选择登记一名全科医生,全科医生的收入与其管理的居民数以及年龄等挂钩,从而全科医生的服务质量与其收入形成良性循环,患者就诊时首先到全科医生处就诊,然后携带全科医生开具的相关化验单、B超、X线等申请单到综合医院进行免费检查,全科医生根据各项检查结果再判定是否需要进一步转诊至综合医院接受专科医生治疗。使社区医疗与医院医疗紧密联系起来。

第二大特色为其急诊,我们有幸在学习期间参观了医院的118急救中心。参观了118急救系统,很有意思的是,意大利的救护车分四种:只有志愿者的,只有护士的,有医生+护士的,最后一种就高大上了,就是直升飞机。专门的118接线中心接线的都是专业的医生,而不是只会接电话声音甜美的接线小妹,每个操作台前有雷达定位、意大利地图、电话显示器及患者病情基本信息的表格四个电脑,根据病情轻重及地理位置派出合适的急救人员及急救交通工具(急救车或直升飞机)。在意大利的街道上不同的街区随处可见救护车停靠点,车上有值班待命的志愿者和医护人员。每接到一个电话,他都会根据情况有一个流程图的很多问题要问,然后正确判断应该派哪个位置哪个级别的救护车去现场。所以他们一个重要的课程就是要学会怎样控制anger,想想也是,打救护车的人多半是已经六神无主了,你还问一大堆有的没的看似无用的问题,确实很容易让人抓狂,但是这对于判断病人病情却是很重要的。在现场急诊科主任接到一个电话,最后经过详细询问以后,她判断这个病人不符合急救的必要,就直接让他去找家庭医生了。于是我好奇的问,那接线员会犯错吗?万一她判断这个病人应该去找家庭医生,但他却隐藏了一个严重的疾病最后死了怎么办?回答是这样的:所有的118通话都会录音,接线的医生会严格按照一本list询问,根据yes or no严格按照箭头走,最后得出结论。如果有不好的问题出现,那么我们就会来核对,是医生没有按照流程提问,还是病人没有如实作答,还是说流程有问题,如果是流程的问题,那么就会及时修订流程,所涉及的医生也就不会受到责备。如果遇到那些模糊不清的,在难以判断情况的时候,就会划入红线,按照有需要的流程来完成。如果之前是判断只需要志愿者的出诊,因为志愿者只会基本的救护,所以到了现场如果发现还需要医生或者护士到场,那么还有一种专门的救护车,就是那种小汽车,甚至是电瓶车,根据具体的街道情况来订,专门送医生或者护士到达现场。在救护车和直升机上都有相关的设备如便携式B超机、心电图机等,在救护途中就可以把辅助检查结果传送给急救中心的医生,负责从网络电脑上阅读并分析诊断,并及时联系沟通院内急救中心(急诊科)的医护人员做好院内急救准备。

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(海--空 立体式急救)

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(能够在20分钟内建起一座医院的UNIMAX

三、专业学习

我所进修专业为血液内科,萨萨里大学血液内科是独立科室,拥有13张固定床位,其中有一个净化病区4张床位为独立区域(在病区一角)专门收治粒细胞缺乏病人。科室收治的病人主要为白血病、复发难治的淋巴瘤、骨髓瘤及自体移植的患者。

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(净化病房门口与护士长合影)

萨萨里医院能独立完成自体骨髓移植,但未开展异基因骨髓移植,干细胞分离及冻存在另一个独立的科室完成。除了病房,血液科还有一个很重要的组成部分:日间病房(day hospital)。大部分淋巴瘤、骨髓瘤、贫血病人的治疗和随访都在这里完成。另外,教授们也有门诊的时间,接待一些移植后的病人以及治疗稳定期的病人。

科室的医生、护士和其他工作人员都很友好,而且和蔼可亲,每天早上第一次见面都会道声“Ciao”(你好)或者”Buongiorno”(早上好)。虽然语言可能成了我们学习的障碍——因为在意大利,特别是在撒丁岛这个相对隔离的世外桃源,很多人特别是在老年人中并不讲英语,但是这也不是问题,年轻的住院医们在不影响正常工作的情况下都会很认真地帮我们翻译,而且我们还有一大法宝——有道翻译,百度翻译,google翻译轮番上阵。

1.病房

我们本期一共有三位血液科医生同行,Prof. Claudio Fozza是我们的Tutor,他每天工作繁忙,门诊,科研,诸多事务,但只要他在,他每天都会参与查房。另外血液科还有一位老医生,那就是Dore医生,但是和Fozza不同,Dore医生不属于萨萨里大学,而是直属于医院,所以严格意义上讲,他不属于“教授”,用Fozza教授的来说,他们隶属于不同的机构,如果是大学教授,那么科研、文章、教学的任务更多,而隶属于医疗机构的话,就没有文章的要求。所以每天的查房,Dore医生日日必到,而且都会在查房前先仔细翻阅病历和重要检查结果,然后和年轻医生讨论治疗方案,然后了解并查视每一位病人,查房时同时就会对一些疑难或典型病例进行讨论。遗憾的是,每次晨查房都是意大利语交流,虽然一起的年轻老师们会给我们介绍每个病人的诊断和治疗方案,但听不懂交谈的细节不免有些遗憾。

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Dore医生组织查房前讨论)

2.日间病房

作为血液内科极其重要的组成部分,我觉得这是这里最有特色的地方。日间病房一共有三个本院的专科医师,每天两人轮班。另外有两到三名住院医师负责一般的文书工作及其他跑腿的工作,当然还有一班护士团队负责执行患者的治疗。最开始,我们以为日间病房只是负责各种短化疗的病人,没想到来了以后才知道,原来日间病房除了像美罗华,万珂这些单药治疗,CHOP之类的短方案化疗以外,还要负责病人的常规随访,下级医院一下疗效不好或者治疗有疑问的病人,由下面的医生开具介绍信以后,也会到日间病房。日间病房每天的病人数大概在25个左右,但是以他们那个看一个病人要30-60分钟的节奏,我真是难以想象他们能看完那么多的病人。当然,他们告诉我们那些只是来随访不做化疗的病人就会很快。所以相对于病房,日间病房的医生要繁忙很多,而且这些病人在国内大部分都是要住院的,但是在日间病房就大大减少了不必要的开支。所以,以床位数来衡量医院的规模真的是毫无意义的一件事。比如在萨萨里,病房13张床都住不满,但是大部分的病人却是在日间病房就解决了,在日间病房的短短两三天,我们就已经见到了很多病种并没有进入国内市场的药物像苯达莫斯汀等,而这些方法都是严格按照指南执行的。另外,一些只是听说过的单克隆抗体,像soliris,这种用来治PNH的,C5的单抗,从补体途径阻断溶血,每年409500美元,真的不是一般化的贵。幸运的是,在意大利,所有的血液病的治疗费用,包括骨髓移植免费,真是幸运。

mmexport1491488178406.jpg(日间病房)

3、血液科实验室

血液科有自己的实验室,有三名常驻的工作人员,分别负责形态、流式和PCR的工作,同时如果有干细胞采集的话,还负责干细胞的冻存和复苏。两位老师的英语并不好但是总是竭尽所能地向我们讲解重要的操作流程、步骤、和注意事项,让我们总是很担心我们的存在会不会影响了他们的正常工作。而他们总是很高兴地说:不会不会,很欢迎你们!

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(实验室的两位老师)

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(干细胞冻存前的处理)

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(计算干细胞量的草稿纸)

4、专题讲座和参观

短短3个月的时间内,学校和医院安排了很多专题讲座,并组织了118系统和学校的参观和1次外出活动。通过专题讲座不仅了解意大利的医疗体系,还对于其他学科的概况和进展有了一定认识,在这个知识爆炸的时候,真可谓是精华中的精华。

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(参观118急救中心)

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(参观位于奥利斯塔诺的康复中心)

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(小丑医生讲座)

 

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(富血小板凝胶讲课课后提问)

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 (Fozza教授讲座后与合影留念)

四、风土人情

   撒丁岛是著名的度假胜地,而萨萨里市距离有名的stintinno海滩仅不到1小时车程,所以我们有幸在周末可以去感受海边清冽的海风,明媚的阳光及清澈的海水,也体验了一把现捉海参的原生态乐趣。

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(美丽的stintino海边)

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(随便一捞就是一堆的海胆)

更幸运的是,仅次于环法的第100届环意大利自行车赛在阿尔盖罗首发,跟着去感受了一下老外激情的粉红色之旅!

(第100届环意大利自行车赛首发)

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(撒丁岛一年一度最盛大的节日Cavalcata Sarda

五、自己的感想

1.一切都有章可循。

在这个一切追求个性化的时代,欧洲人常常被美国人甚至我们中国人嘲笑为“死板,不知变通”,但是通过这三个月的学习,我被他们严谨的工作态度和一切有章可循的工作流程所折服,从118系统,到病房的日常治疗,无处不渗透着规范和流程。在病历夹中,常常可以看见后面附带的医生们查阅的相关指南,我想,也正因为严格按照指南的规范化治疗,使得其临床研究的数据更容易总结和归纳,也为以后的治疗流程的修正提供依据。

2.医疗资源的高效利用

由于意大利实行免费医疗,所有的医疗机构都是统一管理,采取分级诊疗制度,什么级别的医疗机构干相应级别应该干的工作,所以少见重复投资情况。而病人的就诊也是从家庭医生开始逐级开始,如果确实是急诊,也会通过118系统得到妥善解决,病人也会因为着急产生愤怒情绪,但是这一切都是有章可循,不会因为你打一打,闹一闹就可以优先的。当然,你也可以跨过家庭医生去直接看急诊,但是一是你必须支付较高的挂号费,二是你依然必须在急诊按照疾病优先的原则依次就诊,不会因为你要吃饭了要上班了要接孩子了而享有优先权。这样急诊科才能真正做到疾病优先。想想国内的急诊科医生,大部分精力都用于与大量想要在一分钟内在急诊科看感冒的愤怒的病人作斗争,而不是与疾病和死神作斗争,就觉得无奈。

3.融洽的医患关系

众所周知,血液病在很多人的心目中都是谈虎色变的,花钱多,疗效差,在这里也一样,血液的恶性肿瘤同样是治愈率不高的一组疾病,每天楼道里都会有很多候诊的病人,即使病人早到病房,也会在楼道里安静等待,门诊内也是一人一诊室,病人或家属不会随便打扰医生以及要求插队,他们会心平气和坐在休息区等待医生。就诊结束,病人和家属还会握手告别并道声“grazieCiao”!哪怕是我们这群外国人,他们也会一一道谢告别。

同样医生对患者一样关心和尊重,认真聆听病人的诉求,耐心解释,如果病人需要转诊,则会写好转诊信,其中包括详细的病情介绍及转诊原因及需求。并且在病人的病历和检查单上,医生也会仔细写好回去以后的注意事项、用药、需要检测的指标以及下一次复诊的时间,真是无微不至。不过,这也是需要时间的,因为日间病房接待一个病人花费的时间大概在30-50分钟。

4.科研

前面提到,科室里的医生有隶属于大学和医院系统的两种分支,大学教授承担着教学、科研、文章的重担,晋升也有非要高的文章发表和引用要求,而医院系统的医生则没有文章的要求,因此不用为文章发愁,更用不着学术造假。加上欧洲人严谨的作风,医疗全免费的体制,所有的病人都可以在治疗上严格按照指南得到最合适的检查和治疗,而不需要排除地域因素,经济因素等等,这也为经验的积累和数据的总结提供了非常重要的基础。形成了一个很好的良性循环。

5.关于无陪护病房

血液病人自身免疫力底下,院内感染多发,国内已有一些医院实行无陪护病房,以减少病房中的不必要的院内感染,在萨萨里大学医院也是如此,病人实行无陪护治疗,所有的生活起居都有护工照顾完成,也许会觉得有些不近人情,但是虽然没有数据统计,我们的直观感觉是院感发生率是较低的。

6.关于多重耐药

血液病人自身免疫力底下,多重耐药菌也常见。经过近几年的不断迎检中逐渐规范,我们医院多重耐药菌的上报、登记、隔离、防护已经比以往有了很大的进步,手卫生依从性很高,这也是我们值得骄傲的地方。但是在多重耐药的病人,家属的教育一直是让我们头大的问题,在这里的无陪护病房似乎也无形中解决了这个问题。甚至在一个临终前的病人,也一直没有家属,问起所以,解释是因为那个病人是个多重耐药病人,所以不允许家属陪伴。

7.当然,也有一些不尽人意的地方,比如配药室和医生查房讨论在一间小屋里,而且里面水槽垃圾桶都有,一开窗户外面的灰尘吹进来很多,不开窗户,狭小的配药室里挤10几个人,空气无比闷热浑浊。骨穿和活检不戴无菌手套和口罩,不铺洞巾,在我们看来需要严格的无菌操作,这里无比奔放的就做了。还是那句老话,取其精华去其糟粕。

三个月的时间转瞬即逝,感谢TonitoIlaria在我们学习和生活上无微不至的安排和照顾,感谢科室老师们耐心的讲解和解答,感谢同行的兄弟姐妹们在生活工作中的相互照顾和互通有无,才能让我们在远离故土的这三个月成为生命中最值得回忆和珍惜的三个月。再次感谢TEMCBHGF的精心组织和安排,在每个人的心中都埋下了一颗蕴含了专业、生活、文化、语言七彩的种子,回国之后可以继续发芽开花结果,更好的为祖国的医学事业做贡献。

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