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意大利那不勒斯国家肿瘤中心研修报告

点击:340  添加时间:2018-04-20 08:33:00


非常感谢德阳市人民医院各级领导的大力支持及国际应急管理委员会(TEMC)和华通基金的组织,让我有幸与32位国内同仁在意大利那不勒斯国家肿瘤中心进行了为期三个月的研修学习。

2018117日,我们一行33人终于从遭遇了强大气流的飞机上安全降落到了那不勒斯这座意大利南部的海岸城市,在惊险和兴奋之余,我们见到了前来接机的MUTO教授,也由此开启了我们的研修之旅。三个月时间弹指即逝,却收获满满,在此期间我不但在病理科和检验科进行了学习,还有幸参观了临床转化研究实验室以及CROM肿瘤研究中心,聆听了医院精心准备的各类专题讲座,了解了这座欧洲古城的文化历史,不仅使我增长了知识,开阔了视野,拓展了思路,也赋予了我一段宝贵的人生经历。现将所见所闻总结如下:

一、意大利那不勒斯国家肿瘤肿瘤中心简介

那不勒斯是意大利南部的第一大城市,坎帕尼亚大区以及那不勒斯省的首府,是地中海风景的胜地之一。这里可以眺望到维苏威火山,可以感受欧洲文明发源地庞贝的魅力,可以沿着古朴的步行街体会那不勒斯王朝曾经的繁荣。

那不勒斯全景                         新堡

那不勒斯国家肿瘤中心简称PascaleIRRCS),于1933年由G.Pascale 参议员创立,其不仅是一家肿瘤专科医院,还是意大利全国和坎帕尼亚大区肿瘤研究网络的前沿参照中心。其矗立在这座历史、文化名城已经有80年历史,分为医疗和科学研究两部分,下设行政管理部门、公共卫生管理部门以及科学管理部门,涵盖心脏、胸、腹、头颈、乳腺、皮肤、血液、泌尿生殖、儿科肿瘤等多个肿瘤学领域,共计290张床位。除此以外,其还在阿韦利诺省拥有一个分支机构——梅尔科利亚诺肿瘤研究中心(CROM),致力于新药设计及肿瘤转化研究。Pascale以临床研究为特色,具有多种世界前沿的临床药物研究,除常规治疗方案外,还能为肿瘤患者的临床诊治提供更加完整先进的治疗策略,用以提高患者生活质量,延长生命周期。

 

医院大楼前合影

二、研修之旅

此次Pascale肿瘤中心之行以肿瘤科医师为主,还有少部分为病理科、检验科、药剂科、影像科、内分泌科及护理专业,在肿瘤科医师中还分具体的亚专业方向。在我们安顿好后,中心负责人Mutto教授特邀医院经理及部分著名教授与我们见面,了解我们的需求,并就我们感兴趣的专业进行研修安排。由于安排专业需要一定时间,前两周我们主要是学习公共课程,包括医院情况、意大利医疗体系等。进入相关科室后每日下午也安排有各类讲座,我们可自行选择听讲座或在自己所选科室学习。

(一)课程学习

1. 意大利医疗体系

   意大利的医疗体系实行以家庭医生门诊为单位的分级诊疗制度。居民获得医疗卡后,可选择1名家庭医生签订合同,家庭医生收入由地方卫生署支付,与签约居民人数相关,但一般不超过1500人,家庭医生主要负责患者日常诊疗工作。在意大利,一名合格的家庭医生需要大学学习6年,医院学习3年,并通过大区卫生局考核方可执业。
意大利民医疗实行全民免费政策,国家按人均拨付。若有缺口各个大区自行补齐,故而医患纠纷很少。而各大区医院为了实现收支平衡,也会通过缩短平均住院日、日间病房等方式节省开支。但这里的全民免费主要是指基本医疗,如需进行额外检测或医疗需支付部分或全部费用,故意大利患者临床研究的参与度较高。
预约制度贯穿意大利的整个就医环节,患者出现不适首先需要预约家庭医生进行就诊,那不勒斯的家庭医生8点上班,19点下班,家庭医生根据病情预判开具相关申请单,病人可自行选择医院预约检查或就诊。等待时间视家庭医生预判的病情而定,一般周期约15天。在此过程中家庭医生会全程跟踪患者的就医,必要时还会负责协助患者与专科医生的沟通。供职于医院的专科医生收入主要由年资级别判定,与工作量无关。
   
意大利秉承生命至上的原则,只要呼唤118急救系统,
立即就会有人全程安排急救医治,甚至动用直升机,其救护车等运输工具均免费。由此,意大利对急诊要求非常严格,会根据患者病情的严重程度分为红黄蓝绿白5种,红黄两色患者享有优先处置权,不需要付费,蓝绿白患者需要付费且需要按号等待,一般疾病患者如想进入急诊,并无优先权,同时还需要支付约35欧的挂号费。这样的急诊方式,真正的为危重病人开启了绿色通道,保证其得到及时的救治,Pascale由于属于肿瘤专科医院,故没有急诊部分,但可以病人如想提前诊治,可自行到私立医院,但也意味着需要自行承担昂贵的医疗费用。

2. 专题讲座

每天下午进行的专题讲座均以肿瘤各专业为主,从发病机制、病理,到临床诊断、治疗,囊括了肿瘤科各方面,包括机器人手术、电刺激辅助治疗、肿瘤免疫治疗、肿瘤病毒学、各类临床研究等等,重点是肿瘤治疗最新的前沿研究,作为从事分子病理的我来说,无疑享受到了知识精华的洗礼。讲课的教授均经验丰富,并且相当重视,甚至整个团队出动,虽然英语不是意大利的母语,但讲课的教授为了让我们听懂,都统一采用英文PPT,并尽可能进行英文讲解,如果有不懂的或不清楚的地方可随时提问,其认真态度和敬业精神令人钦佩。在授课期间,我也非常有幸与“INFECTIOUS AGENTS AND CANCERS”的主编Franco教授就我院相关病毒检测情况进行了课程讨论,并在课后进行了一些探讨,使我受益匪浅。XPTA4944

Franco教授进行课堂讨论及课后合影

(二)科室参观学习

1. 病理科:

   作为一家肿瘤研究中心,病理科无疑起着至关重要的作用,一进病理科就感受到了紧张和忙碌的气氛,在这所仅有290张床位的肿瘤医院,病理科共有约21名工作人员,7名医生,7名生物学家,7名技师。每名医生仅负责其亚专业方向的病理诊断。生物学家从事分子病理相关检测,包括免疫组化、荧光原位杂交和相关基因突变检测等等。由于研究中心新的病理科实验室正在建设当中,所以分区并不是很完善,Anna教授很不好意思的说等装修好了就能够进行更为严格的分区了。还是那句老话所谓见贤思齐,见不贤而自省吧。以下是我主要了解的几个方面:

1) 标本接收及标本库建设:所有标本(包括门诊标本)均由护士运送,门诊接收时间为900-1300,手术肿瘤标本一经切下即刻送至病理科,视肿瘤大小在不影响诊断的前提下取少许病变及对照组织存放至-80℃冰箱保存后对剩余组织进行固定,待取材制片诊断。-80℃冰箱中每一份标本均根据肿瘤分类,并有详细的纸质文件,待收集一定数量后纸质文档及标本用液氮运输转移至专门的标本库,并由专人录入计算机系统。标本库所有资源全院共享,但使用前需提交申请及证明材料说明用途,在医疗发展迅捷的今天,临床标本对于临床研究的开展具有至关重要的作用,其不仅是这里能够开展多项临床研究的基石所在,也是值得我们学习及开拓的领域。

  

标本库

2)固定及取材:标本固定统一采用特制标本桶,在取材板上垫有卫生纸,每取材完一个标本后更换卫生纸及刀片以避免污染,有专门的下水系统回收甲醛。这些举措保证了标本的质量,以及人员防护。

3)免疫组化:具有超过200种抗体用于肿瘤辅助诊断及用药指导,包括PD-1检测等,自动化程度高,有多种免疫组化自动染色仪,包括DAKO、罗氏、莱卡等,国外比较严谨,他们根据抗体生产厂家选择对应仪器进行染色,保证试剂与机器的完全匹配。部分仪器比较老旧,但只要能用,就会一直工作下去,但是最新的仪器也在不停引进,以保证工作质量。

4)荧光原位杂交(FISH):约有30余种荧光探针,包括肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤等等。FISH设有专门的暗室,他们对FISH技术在临床上的应用以及耐心的讲解让我获益良多,其中一些项目也非常值得我们应用于临床,这里我就不一一列举了。

5)基因检测:和我院一样,由临床医生开具基因检测申请单送至病理科进行检测,申请单上只有较少的常规项目选项,如需进行其它项目检测,可由医生手填申请,这种个性化定制的申请也无疑对临床及检测技师提出了更高的要求,才能实现,不过这种情况也较少发生,我认为也是激励我们不断学习的动力。提出申请后由病理医生阅片划定肿瘤范围,与生物学家沟通后进行相关检测。其申请单、病理诊断结果及阅片质控均有记录。对于肿瘤细胞较为分散的组织,将送至当地大学进行显微切割后进行检测,测序等工作也是送至该大学检测,比较遗憾的是此次没有机会对这所大学进行参观。部分基因检测项目不能完全免费,将视患者经济情况收取20%-50%的检测费用。实验室的工作人员手上戴着各类饰品,除手套外,没有口罩,帽子,取材没有防护衣,这在国内是无法想象的,但是他们告诉我如果你按照规定的流程进行操作,是不会有问题的,而从事分子病理的人员将进行为期1年的专门培训,每3个月由导师评定,通过评定才能正式上岗。对于实验室的工作,严谨是首要的态度,所以,我想他们能这么自信,是因为在人员进入科室之初,就建立了良好的规范以及流程。

分子病理质量控制                  vincenzo老师进行探讨

6)工作时间:三者工作时间不同,病理科医生和技师8点上班,医生下午4点半下班,技师下午约3点下班,生物学家上班时间约为10点,在当日工作结束后才能离开。

7)人员考核:同国内一样,每个工作人员每年都需要进行继续教育,每年修够相应的学分,但不同的是没有职称考试,待遇按年资计算。

2. 检验科:

   Pascale的检验科主要进行生化、微生物等常规的检验项目,让我印象深刻的是其自动化程度非常高,从分血开始,均采用自动化的仪器,所以一进检验科,氛围就轻松起来,每天上午11点左右就会有一个Coffee break时间。仪器从采购起就签订了售后服务合同,该合同会定期续签,其中对仪器工程师每年定期维护时间及仪器出问题后抵达医院的时间均进行了详细的约定,以保证仪器的正常使用。冰箱均配有自动记录仪及报警系统,每次开冰箱后都会自动记录温度变化。政府每个月会发放质控品,进行连续、系统的质控评价,共计12次,每次1个样本,合格率达80%才能继续开展检测,否则将进行停业整顿。我认为这种质控体系非常好,能有效连续的进行评价,在我们今后的实验工作中,也可进行借鉴,开展连续的室内质评。

自动分血仪                           标本处理

Coffee break时间合影

3. 临床转化研究实验室及CROM肿瘤研究中心

   这两个地方主要从事科研工作,尤其是CROM肿瘤研究中心,在我们的要求下,医院带我们对其进行了参观。CROMPascale的分支机构,其研究范围非常广泛,包括肿瘤转化基础、遗传分子变化、预测性及预后生物标记物的鉴定和识别,同时还拥有高通量测序平台,便于临床和科研的有效结合,从而使转化研究的最新发现及时运用于患者治疗。

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      CROM研究中心                         数字PCR

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Life测序平台                       Illumina测序平台

三、MDT

   多学科协作一直是欧洲医疗的亮点,Pascale也不例外,每周一或者周五都会进行MDT,以团队为力量为初次到Pascale的肿瘤患者制定最为合理和完善的治疗计划,一般由肿瘤内科、外科、影像学、营养科、麻醉科、心理、病理科等部门的医生共同参与。

四、人文关怀

在出国前听研修报告就了解到国外的医院设有小丑医生以及临终关怀等,所以在了解到Pascale医院内部建有一座教堂用于祈祷时,我并不感到吃惊,只是对于其考虑到患者的信仰以及对患者信仰的尊重表示钦佩。但是当我了解到其为了便于癌症母亲的治疗,建有一所托儿所对患者18个月至10岁的孩子在其治疗期间提供免费服务,并且托儿所的两个工作人员均为心理治疗师,全程缓解孩子和患者的心理不适,确实让我折服,其从患者的角度出发,考虑到了方方面面的细节。这种贴心的服务,对生命的尊重和以人为本的核心理念,让我非常动容。

为患者建立的教堂及托儿所

与托儿所心理治疗师合影

 

五、小结

三个月的时间转瞬即逝,感谢Anna教授,Arnolfo教授,Francesca以及vincenzo老师在这段时间对我的耐心细致的讲解,这里医疗理念、历史和文化都给我留下了深刻的印象,尤其是能够与国内各科室的老师进行交流,是我人生中的又一财富。最后,再次感谢医院各级领导以及TEMC给我这次宝贵的机会,在以后的道路上我将继续一步一个脚印,在知识的道路上不断前行。

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