在北京华通国康公益基金会（BHGF）组织协调下，在德阳市人民医院领导和科室同事的支持下，我万般荣幸地参加了“第十五期医护人员赴意大利萨萨里研修项目”。2019年9月3日下午在北京召开了意大利的行前会上陈冉理事长、赵隽老师分别向我们详细讲明了国外研修期间的注意事项并提出了具体的要求。带着领导的嘱托，怀揣着梦想我们出发了。在意大利学习的三个月时间很短，却成为我人生一笔重要的财富，我不仅增加了知识，拓宽了眼界，丰富了阅历，同时也收获了友谊。现在，我就谈谈自己在萨萨里医院学习的心得体会。

一、撒丁岛和萨萨里概况

撒丁岛（sardinia）是位于意大利西部一座庞大而孤立的岛屿，坐落于地中海中部，全岛面积24089平方公里，总人口约167万，东面与亚平宁半岛相隔200公里，北面隔着博尼法乔海峡与法国科西嘉岛相对，南面距非洲海岸200公里。拥有独特的意大利文化，同时也是欧洲最古老的的地区之一。 因其具有显著的考古遗产、自然美景、独特美食使其成为地中海著名的旅游度假胜地。

萨萨里市是撒丁岛上第二大城市，位于撒丁岛西北部，史建于公元9世纪，海拔225米，总人口超过13万，是一个石灰岩丘陵的边缘的一个港口城市，交通便利。

整个城市给我的映象古朴、安静、祥和。天气大多数晴朗干燥，天空是一尘不染的蓝色，在白云的衬托下极其美丽。在萨萨里，随处可以看见墙壁的涂鸦，听到街头艺人的演艺，公园里人们坐在凳子上惬意的闲聊着，地上随处可见鸽子寻觅着食物，与随处可见的古老欧式建筑交相辉映，演绎出一副祥和而美丽的城市画卷。在这里，城市垃圾分类非常细致，分为白色、蓝色、绿色、黄色、棕色五种颜色，人们将每一类垃圾自觉投入相应垃圾桶内，很好的减少垃圾处理量，降低处理成本，很好的做到了社会、经济、生态三方面效益的最大化。萨萨里这座城市生活节奏很慢，让我们可以远离国内生活的快节奏，放慢节奏专心投入另一种不同的学习与生活中，去感受那份唯有这个国度才会有的难得的体验。在这里的大多数人都非常友好，会经常遇到迎面走来的陌生人面带微笑的和我们打招呼，每天去食堂都会在CONAD门口会遇见一个留着大胡子的意大利老人友好的对我们挥手说“你好”，在异国他乡能听到这样暖心的打招呼，真的感觉心情倍儿爽。萨萨里的小巷子特别多，很多路口并没有设置交通灯，但汽车司机每次遇到我们要过马路的时候，都会停下车非常礼貌的示意我们先走，整个城市充满着友好，其乐融融。 

到达萨萨里，我们的起居和学习生活都由一个英语非常棒并且非常风趣的Tonito老师负责，接送机、安排吃住、了解城市文化、安排导师见面以及安排讲座等等事情都给我们安排得妥妥当当，让大家没有任何后顾之忧。

在萨萨里的研修期间正逢祖国母亲70岁华诞，在祖国普天同庆的时刻，我们在医院怀揣着满心对祖国的爱集体为祖国庆生，祝福祖国永远繁荣昌盛，这将是我们一生中弥足珍贵的回忆。

二、意大利医疗体系概况

    1、医疗体系

意大利医疗系统由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局构成。中央政府按照人口数量和经济水平的不同将资金分配给大区医疗机构，同时制订了一个国民基本医疗标准（LEA），各大区医疗机构可以有自己的医疗运作模式，但必须按照LEA标准完成居民医疗保障，且保证年终的收支平衡。各大区医疗机构再分配到地方医疗局，地方医疗局则根据需要分配到各医院和诊所。医疗局定期对各医院和诊所进行成本核算。

   为了实现平等的全民免费医疗，必须要有相应的财力与制度的支撑。第一，医疗经费来源于高税收。大区为了保证年终资金的收支平衡，会通过提高税收的方式来实现，目前的税收大概是54%，而中产阶级作为纳税的主要群体；第二项制度支撑是全覆盖的家庭医生体系。家庭医生负责辖区内居民的初级医疗保健工作，包括健康教育，疾病的预防、诊断、治疗、康复、家庭护理等工作。另外，家庭医生还负责病人的转诊和预约专科医生，或者开具相关检查申请，患者凭此申请单直接去医院检查，待检查结果出来后再预约专科医生。这种相对规范和成熟的转诊制度，简化了就诊程序，提高了工作效率。相应配套的就是一系列的预约制度，所有的门诊、检查、住院及手术均采用预约制，这就使得就诊秩序井然有序。第三，分级诊疗制度也是意大利医疗体系的一大制度支撑。意大利的医院分为AUSL（地方医疗局）和AOU（大学医院）两种。AUSL为一级、二级医院，学科分级少；AOU为三级医院，必须依附大学而建，为国家级医院，学科分级较细。患者的家庭医生对患者就诊的选择能起到很好的导向作用，家庭医生会建议患者去最适合自己的医院，而不是全部患者都集中到三级医院。第四，为了避免医疗资源重复消耗造成的经费浪费，患者的所有化验、检查结果在意大利各级医院之间均被承认；除去必要的医疗设施、设备之外，大区在各大医院配备的技术力量并不相同，各有侧重。

   当然，在如此完善当然医疗体制下，仍然存在一些问题，要说最普遍的就是病人从预约到就诊这段等待期太长，我所见到一个预约肠镜的病人足足等了2年才做到检查，通常接受检查的病人也需要等待接近1年的时间。如果对于仅仅是体检的病人或许没有大碍，但是对于本身存在疾病的人群来说，或许这漫长的等待将使他们失去最好的就诊时间，从而延误疾病的诊治。这或许就是免费医疗存在最大的问题吧。

2、急救体系

所有的救护车分布于不同地方，救护车上设施齐全，为了适应不同地形情况的需要，还配备有越野救护车、小型救护车。另外，还有可以涉水的汽车，以及直升飞机、超大型急救车和可以处置核辐射、生物、化学及放射危险的车辆等等。任何突发的疾病、伤害、创伤、烧伤、中毒、事故，当生命遇到危险情况，均可以拨打118急救电话。
　　所有这些急救设施均由调度中心统一调配，当有118急救电话接入后，工作人员一边专业地询问发生的情况，在电脑中作好记录，同时Google地图就会将事发地点定位，并能够显示出距事发地点最近且可以调度的救护车，调度人员会对相应的车辆发出指令，而且还可以跟踪车辆的出诊情况及患者的救治情况。所有这些，均在电脑上完成，十分高效、便捷。

三、意大利的医学教育体系
　意大利的医护人员属于国家公务员，为高收入人群，且具有较高的社会地位，同时也是一项非常受人们尊重的职业。因此，在意大利医学教育属于精英教育，医学院的入学门槛很高，不仅要通过国家的统一考试，而且具有很高的淘汰率，不像很多专业是不需要经过高考就可以直接就读的。医学院学制6年，本科毕业后根据成绩以及个人的意愿可以选择接受全科医生培训（培训3年）或者专科医师培训（培训5年）。如果选择专科医师培训，必须通过国家的统一考试才能被录取，而且淘汰比例非常高，每年大概有20000人报名参加，仅能录取4000～5000人参加培训。规培期间住院医师是拿薪酬的，所有规培医师的月薪是一样的，税后大约1500欧元（不论地区、医院和科室）。
　　经过严格的培训和考核，拿到专科医生培训证书后才可以找工作。在意大利医生应聘也是一项严峻的考验，必须通过严格的考试，才能受聘于医疗机构从事相应专科的临床工作。之所以不容易应聘，原因有二：第一，各个医院医生的编制是有限的；第二，意大利退休年龄晚，在医院里随处可见工作在临床一线的白发苍苍的老医生、老教授。

四、萨萨里大学医院

萨萨里大学是一所拥着悠久历史的综合性大学（公立大学），创建于1562年，涵盖了农业、建筑、政治学、人文与社会科学、化学与制药、临床和实验学、外科手术学、显微外科和医疗等专业。萨萨里大学培养了众多杰出人才，其中包括意大利著名生理学家Luigi Rolando、诺贝尔医学奖获得者Daniel Bovet，以及意大利首位女性医学博士Adelasia Cocco，另外还包括两位意大利前总统Antonio Segni和Francesco Cossiga等。

萨萨里大学医院依托萨萨里大学的教学和科研优势，成为名副其实的撒丁岛北部的医疗、教学及科研为一体的诊疗中心。同时也是撒丁岛北部的调度中心。医院位于萨萨里市区中心，由多座老式建筑组成，各建筑虽然没有华丽的装饰，但楼宇内部的环境整洁舒适、秩序井然，见不到拥挤和嘈杂。2015年起，萨萨里大学医院与其相邻的萨萨里市公立医院合并，实现了强强联合。目前床位超过1000张，设置外科、内科、妇儿科等几大主科，并由此再细分为35个亚专业。萨萨里大学医院以公益性、安全性和高效性为宗旨，满足撒丁地区患者的诊疗需求。

五、萨萨里大学医院的消化内镜中心

    萨萨里大学医院消化内镜中心设立2间检查间，每天工作时间为上午8点开始直至所有检查完成。内镜中心宁静而整洁，给患者营造了良好的检查环境。内镜中心有专职的护士老师、护工、登记人员，各司其职，工作开展得有条不紊。需要特别提出的是，科室对于病人的登记流程做得非常完善，每个病人的基本信息、疾病诊治情况、每一次的回访情况都有详细的记录，以便作为科研和随访用，避免了病人的流失，这一点非常值得咱们学习。内镜中心的医生由消化内科病区的医生轮转而来。当病人由候诊区进入检查间，这里的每一位医护人员都会亲切热情的接诊，让病人能立刻消除紧张的情绪，以便很好的配合医生检查。由于这里的每一位病人检查都属于免费医疗，所以均需提前预约，最长的等待时间长达两年，将有可能导致部分病人的诊治延误，这也是意大利免费医疗的缺陷所在。但对于急诊病人，如消化道出血、急腹症等情况，医院为这部分病人提供了专门的急诊绿色通道，流程非常完善，使病人能够在最短的时间内得到及时诊治，这一点值得国内学习。内镜中心检查涉及胃肠镜、超声内镜、ERCP以及小肠镜，并且成熟开展了息肉电切、EUS-FNA、STER、EMR、ESD、胃造瘘等各种镜下诊疗手段。这里的每一位病人会在检查前1月内提前完善凝血全套、血常规以及输血全套等检查，以便让检查医生能很好的评估检查风险以及能做好必要的职业防护，这一点也是值得咱们国内很多医院学习和借鉴的地方。由于每天每间的检查量大约总共在15个以内，所以每个病人的胃肠镜检查都属于精查内镜，对于病变所在部位更会仔细反复观察、染色以及多块活检，很好的避免了漏诊的发生。研修期间在内镜中心见到最多的几大类疾病有国内少见的乳靡泻、结肠多发憩室、barrett食管等等，这些与欧洲喜食麦麸饮食和咖啡等刺激性饮食及体型肥胖密切相关。而肿瘤的发生率却远比国内低，估计这些与经济和卫生条件存在一定关系。医院的内镜下治疗也开展得很成熟，染色、定标、注射，很好的暴露病变部位，再以娴熟的技术仔细切除病变，并且很好的将创面出血减少到最低，这些都是值得学习的。

六、萨萨里大学医院的消化内科

萨萨里大学医院消化内科病区仅有12张床位，部分病人由于同时合并了其他系统疾病所以被安置在其他病区，病人种类主要以胆道系统疾病居多，包括胆囊/胆管结石、胆道系统肿瘤、胆囊炎、胰腺炎，同时也有不少不明原因消化道出血、贫血等疑难疾病。按照医院要求每天早上9点上班，但从住院医师到教授都会8点就到病区，由于床位并没有划分到每个医生，所有的住院病人都是统一管理，头天值班的医生将会在交班前打印出当天所有在院病人的信息和主要病情，并于晨交班会议上对病房所有病人头一天的情况进行总结，晨交班结束后大家会在办公室共同查看病区所有新老病人的检查结果然后进行讨论，当对每一个病人的情况了如指掌以后，再由职称最高的教授带领科室二线医生、住院医生、实习医生、进修医生以及管床护士一行去逐个查看病人。病房是宽敞明亮的双人间，干净并且安静，能给这里的每一位病人营造舒适的静养环境，由于完善的医疗体制和配备齐全的诊疗措施，医院为病人配备的人员非常充足，特别是不同类型护工的分工合作，因此住院病人通常不需要家属陪护。医院非常重视病人的隐私保护，在查看病人的时候，如果隔壁病床有陪护人员，医生会请其在门外等候，关上门，随后会与病人进行亲切的交谈，因为意大利有自己的语言，病人与医生之间的交流我无法听懂，每查完一个病人，我的导师Monica教授都会用英语再将病人的情况讲给我听，在我不能听懂的地方还会手机写给我看，非常非常的耐心，让我非常感动。查完房后所有的医生还会聚在一起探讨病人的下一步诊疗计划、随后根据病情需要调整治疗方案。由于病人总数很少，科室医护人员的工作强度远不及国内，所以每个病人都能做到精细化管理，他们会为每个病人建立属于他们自己的一套档案：基本信息-诊断-重要检查-出院情况-下一次随访时间，这些都会仔细记载。在欧洲炎症性肠病很多见，但在我研修期间只见到一例克罗恩病导致的直肠阴道瘘病人，带我的导师Monica教授是炎症性肠病的专家，她告诉我由于欧洲的免费医疗政策，很多病人在病情需要时就能及时注射价格昂贵的生物制剂，加上病人良好的诊治依从性，大多炎症性肠病病人的病情都能得到有效控制，这在国内是根本无法办到的，让我深刻感受到意大利医疗体制优势所在。在萨萨里大学医院，导师跟我说幽门螺旋杆菌感染的根除率非常高，他们使用粪便及胃粘膜病理检查幽门螺旋杆菌，对阳性患者进行标准四联方案的根除，由于欧洲对于抗生素使用管理非常严格，很好的避免了抗生素滥用，抗生素的低耐药率，使得幽门螺旋杆菌达到很高的根除率，这也是国内目前无法很好办到的。

七、自我学习和医院学术活动

在萨萨里，除了每天的工作、学习之余，空闲时间我会去大学图书馆上网查文献、了解目前消化领域的最新动态，做记录、写文章、写报告，天气好的时候也出去走走，生活很充实。同时，医院还组织了不少学术活动，包括意大利医疗体系的讲解，各专业学术报告等等，如果大家遇到不明白的地方都是可以随时提问的，讲完还留时间让大家自由讨论、交流互动，真的让我们受益匪浅。

八、学习总结

    3个月转瞬即逝，萨萨里医院学习即将告一段落，在这里，我深刻体会到意大利医疗体制的完善、医疗技术的先进、医疗服务的人性化、医患关系的和谐、同事之间的和睦融洽。在消化科和内镜中心的大家庭里，大家在工作、生活中都给予了我很大的帮助和照顾，让我在专业上收获颇多，同时也收获了很多来自异国他乡的友谊，这将成为我以后人生路上一笔重要的财富。最后，我想再次感谢北京华通国康公益基金会给我这次来之不易的学习机会，感谢德阳市人民医院的领导和科室老师的支持，感谢你们给我这次难得的机会让我有机会出国交流学习，我将把学到的经验回国与科室分享，把我们的科室建设得更好。