2019年9月17日，在医院领导、科室领导和同事们的支持下，我有幸参加了由国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGF）组织的第七期赴以色列Rambam 医院医护研修项目，通过三个月的学习，我体验到了Rambam的医院管理文化、影像科人才培养、专业团队构建和学科建设的特色，在此期间，我的专业英语水平也得到了锻炼和提高。在这里，每天迎来晨光微曦的时候，正是我们医院里人潮涌动、同事们最为忙碌的时刻，相信在回国之后，我一定能学以致用，为医院和科室的发展贡献自己的一份力量，现将这段时间在Rambam医院的学习见闻和感悟汇报如下。

一、RAMBAM医院简介

RAMBAM医院全称为RAMBAM Health Care Campus，肇始于1938年，其名称源于一位12世纪著名的犹太哲学家和医学家，为以色列第三大医院，隶属于著名的以色列理工学院，医院位于以色列北部的港口城市-海法，这里风景优美，透过办公室的窗户里就可看到蓝色的地中海，是一家现代化的大型医院综合体，医院建筑与医学院(Ruth Rappaport Faculty of Medicine)融为一体，RAMBAM的医学应用研究、大规模的创伤培训和临床创新在世界上也卓有声誉。RAMBAM秉承“以患者为中心”的理念，已为超过200多万人提供了优质医疗服务，医院下设Ruth Rappaport儿童医院、心血管病医院、Joseph Fishman肿瘤医院、SAMMYOFORFortified Underground Emergency Hospital和一个正在建设的医学创新中心（生命发现塔，主要从事医疗设备和药物研发）。RAMBAM具有强大的科研转化能力，在世界上首先研发了胶囊内镜，共同研究培养了首个人类胚胎干细胞系，并与GE公司合作研发了专用于冠心病诊断的心脏SPECT/CT，2004年以色列的首个诺贝尔化学奖得主-Prof. Ciechanover和Prof.Hershko，他们的研究就是在Rambam Campus完成的，目前Rambam最前沿、也最受关注的医学创新项目就是Gene Mapping和肿瘤疫苗研发。近年来，医院建设了现代化的后勤物流系统，多台达芬奇手术机器人已成为外科医生们的得力助手。

医院目前拥有5000多位员工，其中包括1048位医生，1639名护士，1031名医疗联盟保健人员（即多点执业），1300名行政人员，医院（地上）开放有1000张病床和51个日间病房，战时可紧急启用地下2000张病床以满足战争需要，2018年急诊病人量为142940例，收治92448例住院患者，726279例门诊患者，手术为39309台次，已招收60多个国家或地区约1000名医生来这里学习。

二、医学影像科概况 

在RAMBAM，影像科最鲜明的特点就是--高度的专业细分和再融合，以及高度同质化的诊断水平。影像科由超声、X线、CT、MRI、核医学（PET-CT）和介入等几大部门构成，体系虽显庞大却运转高效。科室与美国多家知名大学建立合作关系，平时开展的学术活动也很多。医学影像科位于医院主楼（SAMMY Tower），超声、CT、DSA和PET-CT工作区位于地上1层， MRI工作区与急诊介入DSA均位于地下1层。科室所有的大型设备和重大研究项目（如脑科学功能成像研究）都是由慈善基金会及众多的个人赞助，并镌刻在科室门口的荣誉墙上。科室影像检查设备主要包括西门子双源CT、PET/CT、1.5T和3.0 T MRI、全数字化平板CT、以及众多的先进超声成像仪等。除PET/CT外，其他的医学成像设备配置、开展项目均与我们医院基本一致，我所在的CT和MRI division日均患者总量约150-200人次左右，这也激发了我强烈的兴趣，想了解他们的日常工作模式、亚专业设置、人员培养、所开展的临床科研项目等情况。

CT和MRI（包括传统放射）有100多名工作人员，其中行政辅助人员约10人，专业护士15人，技师团队约30人，Resident约30人，CT和MRI unite有高年资医师（含Attending、Senior Doctor、Specialist、Consulting Doctor）约15人。每位医师的日均工作量约30人次左右，工作节奏比国内就显得慢很多了。

Dr. Ayelet Eran是影像科副主任，全面负责管理CT和MRI，科室按亚专业设置了心胸腹部影像，神经头颈影像、骨肌影像四个亚专业团队。相对于国内科室的寸土寸金，这里除了科室书屋、咖啡吧让我倍感新奇之外，印象深刻的就是按照不同亚专业组设置、堪称“豪华”的医生办公室了，同一专业组医生并办公，书架上摆放各种参考书籍、杂志，每个诊断室配有投影仪，用于组内的专题报告，午间的病例讨论等，同时各专业组配有独立的会议室，用于组内的学术活动和MDT。尽管病人量相对我们不算太大，但由于他们非常重视临床工作细节，所以每天的时间也不是那么充裕，常常需要留下来加班。科室仅每周三集中学习一次，时间约1小时，通常是先由Resident完成约10分钟的读书报告，再由超声、CT和MRI的每个专业组拿出1个病例来分享讨论，讨论时气氛热烈，发言踊跃，年轻医生也敢于提出问题、甚至质疑上级医师的观点。其余时间除完成临床工作以外，就是各亚专业组内的病例分析和参加各种的MDT了。以我所在的神经组为例，每周日固定进行一次上周的病例回顾，住院医师，Senior Doctor、Specialist、Consulting Doctor都必须拿出自己经手的病例来进行讨论。每周一、周二、周四分别与神经外科、神经内科、病理科、癫痫治疗联合团队进行MDT（时间约1小时），有时要讨论7-8个病例，这对MDT的工作质量提出了很高的要求。在此学习期间，我见到了许多精彩的病例，也感受到和我们医院MDT的同与不同。

三、Rambam医院影像科高水平工作质量的“秘密”

相信我们国内很多的医学院、大型综合医院的教学、医疗和科研水平不逊于医疗发达国家，在国际上也有一席之地，但目前国内医师的“同质化”医疗水平与先进国家相比，还存在很大的差距，并不单纯局限于医疗技术和设备。以色列的医学教育体制主要继承于美国和英国，在国际上也属于医学发达国家，这里较为完善的医学教育、医生培养体系和制度，Rambam医院影像科对临床工作质量的严格要求让我印象深刻。

3.1  Rambam医院影像科医师的培养历程

以色列国内有五所大学设有医学院，其中特拉维夫大学、以色列理工学院、本古里安大学、希伯来大学为7年制（3年理论+3年理论和临床见习+1年实习），巴伊兰大学为4年制（仅招收社区医学）。医学院入学要求非常严格，要求高中毕业平均成绩100以上，心理测试等级超过700，是以色列最难的学术课程之一，超过70％的申请人会被拒绝。医学院所用教材均使用英文教材，所以他们医生的英文水平很高，相当于nativespeaker的水平。由于以色列特殊的兵役制度，绝大多数人在高中毕业后就必须参军，通常男兵至少服役3年，女兵为2-3年，结束服役后才能进入大学学习。因此，相对于目前国内的大学生而言，毕竟经历过军营洗礼，他们思想相对更为成熟，对于医学的学习目的也非常明确，学习非常主动，非常认真和刻苦，科室病例讨论时气氛也非常活跃。近年来，随着越来越多的学生选择高技术和工程领域（薪资高而且门槛比医生职业要低），这也造成了目前以色列较严峻的医生短缺问题。同时，也有相当多的学生会选择去美国、欧洲甚至东亚等国家和地区学习医学，学成后再回到以色列接受住院医师培训。

影像科的住院医师培训期限是5-6年，他们必须在完成学业，考试获得医师资格后才能申请到影像科接受住院医师培训（称为House holding, 相当于Resident），影像科住院医师培养以能同时达到超声、CT、MRI及核医学各岗位独立工作的要求为目标，若后续还想从事介入专业，则还需要至少2年的介入专科培训。在完成Resident培训后，还需在国内、美国、或欧洲国家进行专科医师培训，才有可能从事Attending (相当于主治医师)的工作，具有独立执业资格，开始从事影像亚专业组的工作，但仍需在超声、核医学和放射诊断的不同专业岗位轮换。一般担任Attending3年后医院考核通过可在科室承担Senior Doctor的角色，开始负责本专业的报告审核、临床会诊等，此时就具备了被其他医疗机构聘用的资格，Senior Doctor主要由高年资Attending、Specialist 和Consulting Doctor组成。这样就形成了Consulting Doctor带领下由不同层级医师组成的高水平的亚专业团队，专业基础扎实，临床技能全面，通晓超声、核医学、CT和MRI诊断。联系到我们国内影像科医生普遍的培训经历和成长过程，这应该是我们未来的努力方向。

Rambam医院影像科教学严谨，特别注重年轻医生的临床技能培养，也吸引了周边阿拉伯及欧洲国家的学生前来求学。一旦遇到疑难病例，Resident马上着手进行文献检索、资料整理，同时，相关专业组的Attending或Senior Doctor 将其纳入每周的病案讨论，教学方法主要采用PDL法，讨论结束后继续进行病例追踪，有临床和病理结果后还要再次讨论，最后按不同专业、病种进行病例收集，归档建立科室的病例数据库，以供查阅、复习和提炼论文数据。影像专业Resident结业时要参加全国统一考试，分为临床阅片和理论考试两部分，特别注重考核临床实际的工作能力（尤其阅片部分），形式有点类似我们的中级职称资格考试，覆盖的考点很多，而且好多病例还颇有难度。

RAMBAM影像科的医生都是以临床工作为主，并不面临必须要撰写论文、做科研的任务和压力，但Attending以上的医生都特别关注本专业领域的热点问题和研究方向，每月的排班表上也为每位Attending以上的医生预留1-2天时间不从事临床工作，专门用于病例资料整理、科研或论文撰写，这简直让人羡慕不已，科室每年都有老师去参加欧洲放射学年会和北美放射学年会（RSNA）做专题报告或大会发言。

3.2  Rambam医院影像科日常工作的“亮点”和“细节”

3.2.1 严谨的工作作风   以色列人衣着注重简洁、实用，很多内、外科大牛在不上手术、不看门诊时大多穿着便装在医院里穿行，影像科里除了要接触病人的医生（超声专业）、技师、护士常规穿着洗手衣外，其余医务人员在工作时都是穿便服或印有医院标识的休闲服，这些看似很有些随意，但他们工作起来非常认真。 Dr. Galiar是我的带教老师，每个病例她都至少花20分钟时间来阅片，总是把患者每一个序列的影像资料反反复复看上好几遍，才开始书写或审核报告，最后还要把打印出来的报告诵读、核对2遍才肯附上签名。她告诉我必须非常仔细，对每个序列，每一层图像都不能忽略，不能犯文笔上的错误，更不能左右颠倒，一旦发生都是悲剧性的结果，成为自己执业生涯的不光彩纪录。同时我注意到他们的影像检查申请单并不是像国内医院那样薄薄的一页，而是5-8页的文档或表格，包含患者到医院就诊以来历次的主要诊断和治疗信息，手术和病理结果，本次影像检查的主要目的、临床症状，相关的实验室检查结果，最后再附上由技师签字后提供的影像检查成像技术参数表，这样就形成了一个完整的体系化的数据链，有助于病例的追踪、随访和归纳总结。其次就是他们的影像医生工作终端（PACS系统）功能也非常强大，与Google search， Pubmed数据库，Radio Assistant，Radiopaedia、e-Anatomy等专业资源无缝链接，比如在对HIE患者后期的恢复和脑发育状况进行评估时，可以从系统里调出Pediatrics’ Brain的系列参考资料，包括不同时期大脑发育（形态、脑回体积、包括解剖名称标注）、髓鞘化和脑波谱成像等基线参考、HIE不同程度脑损伤的临床和影像分级标准作为诊断参考。再以脑膜瘤为例，系统里可以调出脑膜瘤的临床背景、病理分型以及各常见部位、各种病理类型的脑膜瘤的病例和影像征像和病理分析，鉴别诊断等供阅片者参考，这些嵌入在工作终端的医学软件、网站资源无疑是医师们提升临床工作能力的利器和得力助手，对不同专业工作质量的同质化也很有帮助。

3.2.2  注重人文关怀和医疗安全   患者按预约时间到CT和MRI检查时，检查前和检查后都有医学辅助人员进行心理评估和抚慰，在静脉穿刺、介入操作前，都常常能看到医务人员与病人握手、甚至相拥的场面。在这里CT、MR增强检查占到80%以上，全麻下的影像检查也很常见，患者增强准备区、监护区空间不大，但也有8张多功能病床、中心供氧、心电监护、吸引、除颤仪等各种抢救设备配置、摆放和颜色标识都与病房一致。

3.2.3  医师指导下的技师工作制度 诊断医师全面负责患者的影像检查质量、选择个体化的检查方案，在临床发出患者的检查预约后，在患者检查的前1天，行政助理就将患者的预约资料（临床病史、检查目的和检查时间）送达不同专业组的Senior Doctor处，由Senior Doctor明确患者的检查技术方案、扫描序列要求（通常患者的检查序列都很齐全，绝大多数都要增强检查），最后交由技师执行，工作中根据患者实际情况及时修正，以保证影像技术的工作质量。同时，CT和MRI等大型设备采取两个技师工作搭配，采用高年资技师指导低年资技师工作模式，检查规范化、制度化、影像同质化，高标准、高要求才能成就好影像，当然这需要大量的检查时间和高素质的团队，对于不能很好配合检查的患者，都有麻醉师陪同，这在国内顶级医院都很难做到，而这些都可以供我们借鉴。

3.2.4  不可或缺的行政助理  

与我们科一样，影像诊断医生的工作复杂而繁重，工作持续时间长，审核医师通常延长2-3小时工作时间才能完成临床工作任务，这就凸显出行政助理的作用了。Rambam医院管理者希望医生把更多的时间留在临床工作上，科室的日常工作都由行政助理深度参与，行政助理会帮助Senior Doctor完成项目计划的进度安排，教学或科研资料收集、病例随访和实验数据的管理等。科室每周集中交班学习的次数很少，更不存在非临床业务的学习，在日常阅片工作外的大量的时间都用在住院医师教学活动中，同时，每周行政助理都会定期到Attending 或Senior那里完成病例收集、归档，登记科研活动的时间和内容。

四、影像科在MDT中的参与程度、任务和角色

前面已经提到，Rambam医院的CT和MRI下设神经头颈、骨肌、心胸和腹部影像等亚专业组，每个专业组分别参与不同专业的MDT，这些组织框架形式都与我们类似。最大的不同是我们医院仅少数MDT为固定时间、场所的MDT，绝大多数MDT实际上是相当于多科会诊。Rambam医院的MDT均是固定MDT，MDT也主要在定点在影像科进行。

以我所在的神经影像专业组为例，一共有5位医生属于Senior Doctor，各自带领跟组轮转的住院医师，相对固定的主治医师参加由神经内科、神经外科、肿瘤中心、病理科、头颈外科等科室的联合团队组建的定期MDT，主要涉及脑血管病、癫痫、脑肿瘤、头颈-颌面部肿瘤等。今天上午十点，Dr. Galiar要参加脑肿瘤专题的MDT，排班表上早已经给她预留了2小时的MDT时间。一早上班时，行政助理已经把临床科室发过来的MDT患者名单、需要填写的资料表格放在办公桌上了，她花了将近1个小时浏览、复习患者的影像资料，一边在病历系统（全国统一）中查询患者的临床资料，包括各种实验室检查、本次或既往的手术和病理结果。这次MDT的病例中主要有胶质母细胞瘤、黑色素瘤、脑淋巴瘤、脑膜瘤复发、生殖细胞肿瘤等。本次MDT讨论的患者中有2例疑难病例，病理科要求在完成MDT讨论后才能出具病理报告。在MDT讨论过程中，临床科室、影像科和病理科围绕疾病的诊断和治疗展开讨论。同时，他们神经外科常规开展脑肿瘤立体定向活检，胶质瘤的手术治疗也采用了先进的肿瘤荧光显像来帮助明确肿瘤边界，脑胶质瘤的病理诊断也是根据 WHO脑肿瘤基因分型诊断标准（2016）进行，这些均有利于胶质瘤患者的个体化治疗方案的制定和选择，使患者能够得到最大程度的获益。由于准备充分，在1小时内，就完成了6例MDT。他们MDT的组织形式、质量和内涵建设、工作效率也是值得我们充分学习和借鉴。

五、小结   

时间转瞬即逝，这一次难得的海外学习经历，Rambam医院影像科严谨、细致的工作态度，对患者的医疗关怀，医生-技师-护理之间的良好协作，对于工作细节质量的严格要求，让我感受颇深，使我能更深刻的认识自己的工作角色、定位和未来的努力方向，对今后的工作也必将有深远的影响和极大促进。

1.首先，从医院理念、医院核心价值观而言，Rambam医院“There is no separation between body and mind”的理念与我们医院“大德为医”的文化理念并无二致，医学的神圣属性就决定了我们都必须以“以患者为中心”。在今后的工作和生活中，我要更加注重自身医学人文素质的培养和提升，从细节做起，工作中谦虚谨慎，尤其要注重患者的诊疗体验。

2.坚持、弘扬德阳市人民医院“持续学习，永不毕业”的核心价值观，和尤其是我们科室还有很多的年轻医生、规培医师的情况下，更要不断学习，跟上医学影像亚专业细化后的再融合、影像和临床深度融合发展的趋势。今年RSNA的提出一个观点就是影像科医师不能单纯做一个影像诊断信息的provider&keeper，还需要融入临床，更多的接触患者，这就需要我们加强医学人文素养培养，持续不断的学习、以患者为中心，提升我们的影像专业同质化水平。

总之，通过这次研修学习，体验到了中华文明和中东文明的差异，感受到了以色列较为发达的医学文化，拓展了我的专业视野，也启发了我的临床工作思维，Rambam医院影像科专业团队的建设模式也对于我们科专业组建设和能力提升也提供了参考和借鉴。

致谢：

感谢医院和科室领导、以及同事们的支持，在科室工作繁重，人员不足，承受极大工作压力的情况下，给我提供了这次学习机会，支持我完成了这次学习任务。

感谢医院院办、外事办、人力资料部、医务部、财务部等各部门的领导和同事们的支持，尤其要感谢你们为我们出国学习办理各种手续时所付出的辛劳！

感谢家人的默默支持，使我心无旁骛的完成本次学习任务。