有幸在今年的9月，与锡耶纳结缘，怀着憧憬和使命感，来到了这个意大利托斯卡纳的美丽小城，在世界上开办时间最长的医院——锡耶纳大学医院接受了三个月的进修。在学期间，除了感受锡耶纳城市悠久的历史、富有底蕴的人文、友善的民风、风光旖旎的景色，我对极富有创造性的“托斯卡纳医疗体系”感受良多，对今后的临床一线工作以及对我院的改革认知起到一定的帮助促进作用。

一、托斯卡纳医疗体系：

意大利医疗保健体系分国家、大区和地方三个层次。国家赋予大区卫生署以高度的行政、财政自主权；国家卫生部仅保留有限的监督控制权，以确保在全国开展较为统一的基本医疗服务。大区政府选择医疗模式，任命大学医院（AOU，相当于三甲医院）院长。大区政府通过全民健康情况和经济指标来评估医疗服务质量和效率，如果长期不达标，大区卫生署总经理就可能被撤换。地方医疗局医院（AUSL，相当于一二级医院，简称地方医院）为公立医疗机构，但实行企业化管理，由政府投资。地方医院根据单位规模、技术条件和承担的医疗任务，实行经费总额包干。这种做法使得权责界定清晰，得以提高医疗系统的效率。整个托斯卡纳大区有4个大学医院，12个地方医院，同时还有受地方医疗局管辖的社区门诊中心、老年护理中心、精神中心、康复中心、临终关怀机构、药房等。大学医院负责疑难杂症、急诊系统终端、尖端技术的发展。地方医疗机构则负责社区医疗救助、社区药物提供、出院后院外帮助、社区护理、康复、老年护理、精神卫生、戒瘾中心。地方医疗局同时还分管当地流行性疾病监测、人口调查、慢性病护理、肿瘤筛查、预防接种、社会医疗援助。这样，才能突出大学医院的职能，减少大学医院的床位，使其专一的发展医疗水平。需要指出的是，意大利现行两种医疗模式，“托斯卡纳大区模式”和“伦巴第大区模式”。托斯卡纳模式即：地方医疗机构获得100％政府拨款；大学医院则没有政府拨款，完全自主盈利。伦巴第模式为：地方医疗局没有医院服务功能，只负责社区卫生服务，其支出占大区医疗总支出的56％；分离出来的医院救治任务和剩下的大区医疗支出的44％由大学医院和私立医院竞争。目前认为，托斯卡纳模式具有区域合作和计划性质，医疗医院程网状分布联系。而伦巴第模式竞争激烈，私立医院的管理存在着一定混乱。托斯卡纳大学医院无政府拨款，那么盈利怎么来呢？在意大利全境患者可以自主择院救治，医院则按病种收费（DRG）。盈利的追求使得大学医院发展自己的特色医疗，在服务和医疗水平上不断地提升自己，从而吸引患者的就诊。大区和大区之间、大学医院之间存在竞争，却又在医疗上有着一定的合作。比如肿瘤科受大区肿瘤协会协管，除医疗科研信息共享外，发病率极低的病种还转院送至专门的大学医院肿瘤科救治。还有锡耶纳大学医院移植科（AOUS）负责托斯卡纳大区的心肺移植，佛罗伦萨大学Careggi医院（AOUC）负责大区的肝移植，而比萨大学医院（AOUP）负责大区的肾移植。三个大学医院移植科病人相互转科，专科专病专治，从而避免了学科的重复建设，手术量的积累也促进了各自学科的发展。大学医院的院长由大区直接任命，副院长则由总院长任命。大区对医院的考核及评价，主要由地区政策实施（医院建设、项目开展、数据管理，医疗认证等）、经济效益、内部员工（缺席率，辞职率等）、患者满意度、医疗质量评估（临床风险，患者等待入院时间，手术适宜性等）五个大方面评价考核。各大学医院的考核结果每年全国公布并排名，促进改正及进步。在财政上，大学医院形成了监督和控制、评估和报告、形成计划、达成预算的循环体系。医务处工作人员协助科室对员工支出、设备支出、药物支出、手术耗材支出、其他支出等方面对科室医疗的收支进行预算，从而形成医院预算的基础。需要说明的是，意大利公立医院的医生享受公务员待遇。在经济进展乏力，卫生支出无较大增长前提下，医生的待遇可以通过公务员等级工资、科室级别工资、待岗工资、多点执业、甚至医院内开设专科门诊等措施来提高，形成高于普通员工几倍到十几倍的收入。另外，大区按病种收费制度合理，有效限制大学医院无技术含量的工作数量，还能促进科室自主减少住院天数。地方医疗局中，老年护理中心、康复中心的应用，以及地方医院的转诊手术、术后马上接回本院的做法使得大学医院不断压缩住院天数，甚至减少病床。锡耶纳大学医院在保证年年收入增加的同时，床位数逐步从起初的1500张减少至现在的636张床位，目前平均住院天数仅6.7天。

二、口腔科学习心得

在这里我认识了我的导师Nicole Baldini.导师是毕业于锡耶纳大学的博士研究生，博士阶段主攻专业是材料学，研究生阶段主攻专业是颌面外科，现在临床主要从事的专业是口腔种植学以及齿槽外科，可以说和我专业是非常对口的。

导师是一个英俊的意大利人，对我们也非常的热情友好。并且与中国有着非常友好的关系，导师每年都会去中国1-2次。对中国也非常了解。导师的英文特别好，和我们交流时没有一点意大利口音。进入科室之前，我在网上查阅了很多导师之前发表的文献，对他的专业领域和研究的方向有了一定的了解。导师的工作集中在星期二的上午、星期三全天、星期四上午和星期五上午。星期二主要是简单的种植手术，星期三上午和星期四上午的拔牙手术，星期五上午是一些复杂的种植手术、牙周的软硬组织增量手术等。

1.拔牙手术方面

因为涉及到后期的种植需要，导师这里有很多拔牙的患者。也包括一些复杂的阻生牙拔除。导师拔牙的方式基本遵循着微创拔牙的理论，保持了创口小，尽量减少术后反应的原则。偶尔会出现断根的情况，但导师都会耐心的寻找断根，用熟练的方法将断根去除。有拔牙经验的医生都知道，阻生牙的微小断根是很难寻找和拔除的，收到视野和术中出血的限制。有一次导师拔除断根几乎不靠肉眼识别，用梃子感受断根的存在，这让我非常钦佩和叹为观止。

这是导师在拔除阻生牙中用到的一把拔牙挺，它具有反推的作用，在后牙操作中比较方便，可以解决常常无法直线入路进挺的问题，以前在国内我们很少用到，希望这次回国可以把它应用到临床当中。

2.种植方面

导师在种植学方面有了十多年的临床经验，在当地是非常出名的种植医生，有很多慕名而来的患者。除了常规的种植手术，导师还致力于完成各种复杂的条件较差的种植手术。

在临床上，我们与导师共同完成了双侧上颌窦外提升手术、结缔组织瓣移植手术、牙周的软硬组织增量手术。导师做了很多医学前沿的手术，有一些也与他现在正在做的研究相关。导师毫不吝啬与我们分享他的医学成果，不厌其烦的给我们讲解每一个患者的情况、治疗方案以及手术过程。

3.科研学术方面

因为在网上看了一些导师发表的文献很感兴趣，就和导师讨论了一下，他很开心我能关注他的学术。我表示有一些文章我看不到全文，导师立刻表示愿意把他的全部发表文献拷给我学习，并在第二天一早亲自把他的U盘给了我。这让我非常感动。导师在学术上的交流是跨越国界的，并且毫无保留。

导师发表的文献很多，有二三十篇，我很认真的逐一阅读，得到了很大的收获。

有一次导师给他的研究生上课，也带上了我们。上课分为两个部分，第一部分是关于锡耶纳种植系统的介绍，第二部分是种植术中软硬组织增量技术的总结。导师总结了今年内常见的软硬组织增量技术以及最新的增量技术方法，让我们充分领略到了导师知识的丰富和前沿性。意大利在种植学以及牙周学增量技术方面除了很多宝典性的书籍。导师在这方面的造诣也可以说是登峰造极，可与世界级的大咖比肩，让我们非常庆幸这次在锡耶纳能有机会与导师学习。

导师说他热爱中国，这个圣诞节他才去了中国厦门。在2020年的8月，他还将赴中国杭州进行学术讲座。他也很欢迎我们回国后邀请他进行学术交流，他愿意将他的毕生所学与中国医生一起交流。我们感到非常荣幸。

三、总结

在今年的春节，我国发生了新冠状病毒肺炎，随着疫情的进展，我的锡耶纳学习生活也接近尾声。在这段时间，我每天不停关注国内疫情新闻，以及意大利当地疫情新闻。我发现国际上报道的新闻其实用了很大篇幅赞扬中国医生的敬业精神和英勇无畏，这让我非常感动也感到自豪。虽然我只是一个口腔医生，但我也力所能及的贡献了自己的一份力量。

我在四川省女医师协会及我院口腔科公众号进行了免费义诊活动，为广大患者提供免费的线上口腔咨询。并根据我科现有情况，起草了口腔科疫情期间的工作指南，希望在疫情期间对口腔科的开诊起到一定的帮助。

锡耶纳的学习生活是我一生难忘的，我平生第一次出国学习，也是第一次深刻体会到疫情来临该是我们这一代人来贡献力量的时候了。在锡耶纳的学习生活有收获也有彷徨（因为疫情，国外有一定的反华情绪），但我相信这一切都是我人生最宝贵的经历，感谢医院、四川卫计委以及华通基金会给我这次宝贵的机会。我相信疫情总会过去，祖国的春天总会到来，我会带着意大利学到的宝贵知识，为祖国的繁荣贡献自己的力量，作一个平凡而勇敢的中国人！