2019年12在医院的支持下，由北京华通国康公益基金会（BHGF）搭建平台下我有幸参加了第二十四期意大利锡耶纳大学医院（Azienda Ospedaliera Universitaria Senese）进修项目，并顺利完成在意大利锡耶纳大学附属医院为期三个月的学习和交流。在此次宝贵的研修经历中，了解了意大利先进的医疗运作保障体系，开拓了视野，更新了医疗理念，增长了专业技能、人文等方面的专业知识，并与来自全国各地的40余位优秀医护人员一起努力克服语言障碍，用心钻研，学有所得、学以至用。三个月短暂而充实的进修学习，使我获益匪浅、受益终生！

1、意大利先进的医疗体系及医疗制度

根据2000-2013年WHO的World Health Report，医疗体系效果和效率（Health National System Performance）排名中，意大利居全球第二。Bloomberg（数据来源世界银行、国际货币基金组织和世界卫生组织）发布的2014国家医疗服务系统排名中，意大利国家医疗服务效率位居全球第3位。意大利在2016年医疗质量和可及性HAQ指数排名中居于第9，在2017年健康国家指数排名中居于全球第一。可见，意大利的医疗服务体系在全世界处于领先地位，有很多值得我们借鉴和学习之处。 意大利医疗保健体系的管理方法是中央有限监督，大区高度自主，医疗机构实行企业化管理，其医疗服务体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。

“全民免费医疗、全科医生首诊制”是意大利医疗体系最大的特点。中央将资金分配给各大区政府，大区政府则根据当地的人口数量、老龄化程度等综合因素来给地方拨付医疗经费，虽然全国实施统一的国民基本医疗标准（LEA）且保证年终的收支平衡，但各大区可以有自己的医疗运作模式。各大区将经费划拨到地方卫生署，地方卫生署再分配到各个医院和诊所，卫生署定期对各医院和诊所进行成本核算。虽然实行的是免费医疗制度，但居民在就医的时仍需支付部分（比例很少）费用。意大利的医疗资源布局较为合理，管理高效，各个医疗机构之间能够共享优质资源并相互协作，避免了重复建设和浪费。而且，这个体系同时保证了患者和医务人员的权益。从2009年开始，意大利的住院人次、住院天数连续下降（年住院率＜16%，2017年中国为17.6%），这是医疗质量和管理效率提高的结果。

  2011年意大利医疗投入

  （蓝色为政府投入，黄色为患者自付部分，红色为商业保险）

意大利属于全民医保与免费医疗,医疗诊治方面实行分级诊疗，意大利居民在“国家卫生系统”注册并获得医疗卡后可以选择一名家庭医生提供日常医疗服务，建有完整的健康档案并实行资源共享。患者可根据自己的需求自由选择就诊医院，前提是要有家庭医生的分诊与推荐。家庭医生不能处理以及需要进一步检查、实验室检查的问题，家庭医生会与相应的医院科室做好预约，完成就诊。有统计数据表明，意大利大型医院住院病人数及床位使用率呈逐年递减的趋势，锡耶纳大学医学院床位从1500张已逐渐减至约700张。 

2、意大利的医疗架构

社区医疗机构和医院医疗机构组成意大利的卫生系统框架，社区医疗不仅仅是家庭医生门诊，还包括社区夜班、节假日门诊，急救等工作。而医院医疗，和我国相似，主要是由门诊、急诊和住院处三部分组成。全科医生为主的社区医疗是第一道防线，都非常尽责和专业，他们要掌握所服务人群的身体和精神健康状况、饮食习惯、家族史，甚至工作性质、婚姻状况，除了疾病首诊外，他们还需负责健康教育、体检、信息咨询、预约专科医生等大量的工作。除了急诊情况，患者需先预约到自己的家庭医生那里去就诊，医生查看患者后开具各种检查申请单并将病人推荐到综合医院进行检查和诊断治疗，并为各级医疗机构提供患者的医疗信息，除此之外，全科医生还有权对真正有需求的患者启动100%的免费服务。在意大利，居民习惯称全科医生“信任医生”，很多全科医生给一个大家庭甚至大家族长期提供医疗服务，这种稳定的关系让医生和服务对象之间形成了深厚的情谊、坚实的信任感，良好的就医习惯。而专科医生一般在地区医院或大学医院里，他们接诊时通过家庭医生的资料可以很快的了解患者的病史，并作出更专业的判断和处理。这个体系下，只要患者愿意，他们是可以长期在同一个医生那里就诊，但居民也可根据医院的医疗水平以及自己的医疗需求来自由选择就医地点。所以，意大利的医院之间也存在着激烈竞争，如果服务质量好，医疗技术高，来就诊的病人就多，就会有更多的政府资金流入，从而有利于医院进一步发展。患者在紧急情况下才可以到大型医疗机构的急诊就诊，但情况是否为“急诊”需由医务人员来判定，而且意大利对急诊的限制非常严格。医务人员将急诊病情分成红、黄、绿、蓝、白五个颜色等级，依次代表最严重至不重。红、黄、绿色判断为急诊，其余两种颜色产生的所有费用都由自己承担。

家庭医生首诊制度、转诊制度、急诊制度以及完善的管理制度有效的节省了大量的财力物力人力，大医院没有负担，没有无论大病小病都盲目涌向大医院就诊的现象。在意大利，不仅医患之间是相互信任，国家对医生也是信任的，医生的专业意见和医疗抉择被充分信任，医生群体被充分尊重。同样，在这个体系下执业，医生会更加注重自己的信誉，更有动力去提升自己的技术，更乐于去和患者沟通并维系良好的关系。医生不用考虑医保、药比、耗材比，他们仅仅关心人、关心疗效，专注于专业，他们把大量的时间和精力用在与病人沟通上并且非常重视患者的自身感受和就医体验。

意大利患者的就诊流程

3、锡耶纳大学医院

锡耶纳所在的托斯卡纳大区人口共有375万，大区共下设12个省/市，锡耶纳市仅5.4万人。每个市都有地区医院，相当于我国的二级医院，大区仅有4家大学医院，相当于三甲医院，锡耶纳大学医院（AOUS）是其中之一。托斯卡纳大区的医疗分为3个片区：中央区（佛罗伦萨）、西北区（比萨） 、东南区（锡耶纳）。锡耶纳大学医院是托斯卡纳大区三家最大的大学附属综合医院之一，且是东南区唯一的高级医院，负责东南区的疑难和重症医疗。

AOUS的前身是成立于1090年的Santa Maria della Scala医院，欧洲最早的医院之一，经过搬迁和不断扩建，目前医院建筑面积为152,220平方米。员工约3,000人，每年收治约33,000例住院患者，每年接诊超过300,000人次门诊患者和53,000人次的急诊患者。医院集临床和科教研工作于一体，大约有张病床700张（包括普通病床、日间病床、新生儿床、急救床、短期观察床），平均住院日约为6.6天，病床使用率75%，有大量的医学实习生和专科培养医生。各个大科室均有预算，由大科主任管理，大科室下分为复杂科室、简单科室和独立科室。AOUS的规模在托斯卡纳大区不是最大的，但医疗质量很高，平均住院日、急救时间等指标也是最好的。AOUS最有优势的临床领域：心肺等器官移植、神经外科、机器人外科（达芬奇手术机器人的发源地）、神经影像与神经介入、神经科学中心、皮肤学与黑色素瘤、肿瘤免疫治疗及生物治疗、耳外及头颈外科、新生儿重症、儿童神经心理学、高危妊娠中心。

 锡耶纳大学医院的就医环境整洁明亮舒适，诊疗井然有序，为了方便患者，医院门诊大厅及走廊地板上画有7条醒目不同色彩的地标线条，引导患者通往各个楼区和专科，患者按照线条的颜色和指示可以轻松的到达目的地。

4、锡耶纳大学医院学习有感

意大利医疗保健服务活动中对人文关怀非常重视，人文关怀无处不在，已经成为他们日常医疗工作的一部分，体现了意大利医疗与人文相结合的优良传统。首先体现在对患者的人性化服务上，同时也不乏对医护人员的人性化关怀。意大利于2001年出台了关于设立《无痛医院》的决定(149号文件)。于2010年3月15日从法律层面出台了《被授权可给予各种姑息治疗和疼痛治疗的措施》(38号文件)，文件规定须对各种疼痛进行评估、诊断，并针对疼痛的性质、急慢性程度采取物理、心理、药物、康复、仪器等不同的治疗方法，达到缓解和消除疼痛的目的，并防止和减少药物镇痛的副作用，提高生活质量。对于儿童的诊疗过程，按照法律规定，要求各种诊疗不能让患儿感到疼痛、恐惧，避免使用任何措施限制自由。对于需要输液的儿童，注射部位常常给予局部麻醉药物预先外用方能扎针。整个医院及科室的设计、配置、病房布局，都充分考虑到患者的心理特点，明快的多变色彩，创意的各色墙画，舒适的就医环境无处不体现着对患者的关爱。

志愿者扮演小丑医生会定期来病房逗乐患者，减轻患者的疾苦，对临床治疗也是一种帮助。另一特殊的志愿群体是在锡耶纳大学医院的儿科设有一个志愿捐献的“母乳库”，母乳库储存的母乳大都来自产后2-3个月产妇的自觉行动。母乳库的母乳主要用于过敏体质及儿外科等患儿。而且在托斯卡纳六家医院之间，可以相互协调、调度使用“母乳库”的母乳。极大地体现了人文关爱，传递了社会正能量。

我与导师Prof.Paolini Barbara

 在临床营养科的专科学习，我的导师Prof.Paolini Barbara，她是临床营养科的科主任，工作作风非常严谨干练，讲解耐心仔细，和蔼可亲，对我提出的学习要求都会尽量满足和解答。科室的其他医护人员同样非常热情和友善，我的另外一位导师Dr.Barbara Martinelli对于我提出的各类问题都会热心的详细讲解，在临床营养门诊对每位病人也是非常专业与耐心，使我学习到许多在治疗以及随访病人的专业知识及技巧，病人对临床营养医师也是非常尊重及信赖。

我与锡耶纳大学医院临床营养科营养师

地中海饮食是很受现代营养学推崇的一种饮食模式，它源自于希腊、意大利南部及西班牙等环地中海地区的传统饮食型态，特色是以天然谷物、鱼类、豆类、少量红肉以及水果和蔬菜为主，佐以橄榄油、乳制品（芝士和乳酪）及少量红酒等。很多研究结果也显示，严格地遵守地中海饮食模式，可以减少死于癌症与心血管疾病的风险，同时减少患肥胖症、糖尿病、帕金森病与阿兹海默病的风险。然而，地中海饮食发源地的意大利如今肥胖问题却越来越严重，据估计在意大利男性41%，女性25%均有超重，肥胖病已超过5%的意大利人口数量，在营养门诊张贴着意大利国家卫生部的宣传图，并醒目的写着“它不会传染，但肥胖影响太多——意大利”。

临床营养门诊关于肥胖不良饮食模式的宣传照片

在营养门诊中很多是BMI>30的减重病人，其中有很多是做胃旁路手术的，肥胖症患者入院前营养医师会与手术医生一起进行联合门诊评估患者的各项身体指标，出院后患者也会定期到营养门诊随访进行体成分等身体指标的监测及饮食模式的调整，为减重病人制定详细的减重方案、饮食模式、运动方案及食谱等，营养医师与每位门诊病人的沟通时间都不少于30分钟，病人都非常尊重及信赖营养医师的建议，按照医生约定的复诊时间按时复诊，调整不良饮食结构，对营养医师的评价及满意度都非常高。

意大利住院患者的住院费、餐费以及特定疾病患者的营养制剂是由国家卫生系统支付的，营养医师会对临床科室的护理人员进行住院患者饮食原则的培训，特殊疾病住院部的医生会请临床营养科医生来会诊讨论制定患者饮食方案。

地中海饮食宣传图

锡耶纳大学医院职工餐厅的日常餐食仍是以健康的地中海饮食模式为主，1份pasta(意大利面)+ 1份肉食+1份蔬菜+1份水果构成了一份简单而又健康的意式午餐，其中蔬菜基本是以水煮的烹饪方式，少油少盐，当然也可自行添加油（橄榄油）、盐，2g/袋的盐包，是为了防止重口味人士的过量添加吧，以此尽量避免每日盐摄入量大于6g，我觉得这点值得我们管理营养食堂借鉴。

锡耶纳大学医院餐厅及健康美味的“地中海”式午餐

再次感谢医院对我公派出国进修学习的大力支持，在今后的临床工作中加强对患者的人文关怀，将“尊重、支持、帮助”的人文关怀融入到日常工作中去，更好为广大患者服务，技术上精益求精，倡导“人文关怀”精神，改变医疗保健服务理念，提升科室管理能力，促进科室工作更深入地向规范化、专业化、精细化发展，促进科室多学科合作诊疗模式的建设发展。我坚信，这一切将为我今后的工作提供更大的理念支撑和工作动力，促使我不断前行！