和谐医患关系，多学科诊疗模式

                                 ——德国学习报告

在四川省卫生健康委员会国际交流中心的协调组织下、在医院和科室的大力支持下，我有幸通过中德医疗卫生人才交流项目的选拔。2019 年 10 月 03 日，带着领导的殷切希望、带着对研学生活的憧憬与忐忑以及对家人的依依不舍，从成都出发、经北京出境、莫斯科转机，于10月4日抵达德国汉堡开始为期 3 个月的研修访学。

通过这三个月宝贵的学习交流生活，我不但见识了德国医院融洽和谐的医患关系，了解了德国的医疗体系，也领略了德国当地的风土人情，收获颇丰，特别是“以病人为中心”的管理理念，患者隐私的保护，人性化的医疗工作模式等等。此次交流学习不但让我开阔了视野，增长了见识，更让我深刻体会了两国医疗和工作的不同，理解了以往总是听说而产生的疑问，令我印象深刻，受益匪浅。现将学习情况和心得体会总结如下：

一、所在城市和医院介绍

本次研修所在地是位于德国北部的一座美丽的港口城市——汉堡（Hamburg），被誉为“德国通往世界的大门”。它是德国三大州级市（柏林，汉堡，不来梅）之一，相当于中国的直辖市。汉堡是德国第二大城市，德国第二金融中心，面积755平方公里，人口173万，其中14%为外国人。汉堡是一座拥有1000多年历史的城市，是德国的古老城市之一，汉堡市风光秀丽，文化古老，名胜众多，包括圣米歇尔教堂、市政厅等古建筑。汉堡是德国的工业制造中心，除美国西雅图外，汉堡是世界上第二大飞机制造区，生产“空中客车”。汉堡大学是汉堡最大的大学，也是德国最大的大学之一。

我所研修学习的医院是汉堡大学附属医院——德国汉堡大学埃彭多夫医院（Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf，UKE）。UKE于1889年5月17日在德国第二大城市汉堡建立，是欧洲领先的医院之一，是汉堡规模NO.1的医疗中心。医院拥有超过1万名员工，是汉堡市第三大雇主，其中约2600人为医学专家与研究者，超过3200人是护士和治疗师，共设病床1720余张。每年接收约8万住院患者和26万门诊患者。UKE包括10个临床诊疗中心，其中每个临床诊疗中心下属包括多个临床科室，共计43个临床科室。从医院的网站就能看出：医院临床、研究和教学的相互联系，充分体现了医院以病人和疾病为中心的人文医疗，所有员工向一个共同的目标--患者的健康和幸福--携手共进。

UKE医院

二、科室情况

我研修学习的科室是普通胸腔腹腔外科（Department of General Visceral and Thoracic Surgery），该科室是UKE比较大的科室之一，几乎包括整个胸腔和腹腔的疾病救治。该科室有80+床位，45名医生。该科室分为五个team，每个team的亚专业有所不同，我进行学习的专业主要是肝胆方向，每个team包括两个主刀医师和六到七个住院医师，每个住院医师的分工不同，高年资的住院医师统管所有病人，低年资的住院医师轮流管病人和上手术（一般一周一换），低年资的住院医师会每个team轮转。当然科室也会统筹安排科室住院总和急诊住院总或者负责教学等等其他情况。

          科室主任：prof. Jakob R. Izbicki

             肝胆组主刀医生 Dr.Jun Li

三、医保

   德国一直把社会福利作为国家制度的一项基本原则，目前，德国的社会保障制度开支已占GDP的33.3%以上，其中1/5以上的资金用于法定医疗保险开支。目前德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择。在全国总人口中，90%参加了法定医疗保险，而参加私人医疗保险的为9%。参加法定医疗保险由雇主和雇员各缴费50%，缴费率占工资收入的14—15%，相对国内该比例是很高的。而且对符合条件参加法定医疗保险的雇员，其家庭成员(包括未成年子女)可一起享受医疗保险的各种待遇；但私人医疗保险则是缴一人，保一人。由此可见，德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳费用的多少而有所不同。这也是他们引以自豪的“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的德国社会医疗保险宗旨。

参加法定医疗保险的被保险人(包括家属和未成年人)，不管其当时经济状况如何，均可得到及时、免费或几乎免费的治疗，病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊，并可自由选择专科医师。在德国，2004年起就开始实施按病种分类收费(DRG Diagnosis Related Groups, Diagnosebezogene Fallgruppen)制度，这很好的控制了费用以及费用总额，结合其他政策及调控手段，德国医保体系健康良好的运作。

四、先进手术设备，严谨工作作风

    作为一名外科医生外出研修，除了疾病的诊断、选择什么治疗方案、手术时机以及围手术期的管理外，最兴奋的就是观摩手术了。手术室在一楼，在手术室旁边就是重症医学科（ICU），这种设置安排是相当合理的，因为如果手术后患者需要入住ICU避免了过多的转运。另外，在手术室的另一侧是患者准备区和日间手术准备区域，此种设置也是很合理，因为在德国都是预约入院（急诊除外），有些患者手术前是没有床位的，而在该区域就很好的解决这种情况。来到手术室，首先经过的是更衣间，在更衣间整齐有序的存放着已经消毒过的衣服和鞋子，可以很方便的找到适合自己大小的鞋子和衣服。然后戴好帽子和口罩即可进入手术室。另外一点就是工作人员出入手术室的通道不是同一个门，从手术室出来是通过旁边的门，不会经过刚刚穿洗手衣的房间，这样更符合手术室院感要求。进到手术室，该区域有十六间手术间，仅仅提供为该栋楼诊疗中心的患者服务，这样减少了手术患者的转运。而我所研修学习的普外科的固定手术间是1-4号手术间。每4个手术间为一个小区域，在该小区域内有一个专门的洗手区，还有一个专门的麻醉准备间，常常患者都是在麻醉准备间麻醉完毕后送入手术间，这样有利于提高工作效率。

来到手术间里面，每间手术间都很大，手术床位于手术间中心，在头侧是麻醉区域，在手术床右侧是各种能量平台，足侧是各种耗材，另外在两个手术间还有一个小房间存放着各种手术所需物品，此种设计合理且避免了各种物品供给的时间浪费。在麻醉区域还有单独的手麻系统，方便了麻醉医生的统筹安排和各种信息的记录。在每个手术间的墙壁还有两台电脑，供手术医生和手术室护士使用，大大的提高了工作效率。在天花板上还有两个活动悬挂臂，可以很方便的进行器械的连接和存放。另外在天花板上还有两个可调整的显示器，该显示器和腔镜系统已连接，在进行腔镜手术时可以很方便手术医生、器械护士以及麻醉医生观看。

还有一个很大的特点就是该医院的手术床和手术器械让我耳目一新。手术床是可拆卸的，而且拆卸很方便，每次换床都连同床和患者一起换，这样就可以很方便的把麻醉好患者安置在手术床上和很方便的把手术后患者转运至麻醉恢复室或ICU，避免了多次的搬动病人引起患者的不适或导致各种意外情况的发生，同时也节省了医务工作者的体力。在手术器械方面，第一，设备先进齐全，除了最新的第四代da Vinci.Xi.机器人，还有术中荧光显影仪、术中彩超、CUSA等等；第二，每台手术器械准备充分，避免了术中需要时再准备的时间浪费；然后，术中用的小耗材几乎都有独立包装，比如术中留样棉签和肝门阻断带等等，且这些设计很巧妙并更符合无菌原则；再则就是各种器械的大小型号一应俱全，也是医疗先进的体现；最后，术中用水是恒温持续加热，对于长时间手术避免了反复加热和过冷过热的情况发生，在这些小细节方面也体现了德国人的严谨性。

在手术开始时，一般都是器械护士进行常规消毒铺巾（国内都是一助进行），待一切准备就绪后，由一助医生进行开腹或常规准备，然后主刀医生上台开始手术。UKE普外科包括胸腹部几乎所有的外科疾病，而肝胆胰腺疾病方面，除了肝移植在移植中心外，其他手术都在普外科，所以我可以在该科室观摩学习到肝胆外科疾病的外科诊疗。德国的肝胆疾病构成和国内有所不同，国内以肝胆管结石和肝细胞性肝癌多发，这与国内的饮食习惯和生活环境相关，而且国内有大量的乙肝病人，分别是结石和肝癌的高危因素，而在德国结石病患者少见，主要是酒精性肝硬化和肝内外胆管癌常见。对每一位手术患者，他们都会进行严格的术前讨论或者MDT争取为患者选择一种最佳的治疗方案，这是“以病人为中心”的一种体现。如果确定了手术方案，则术中再次探查是否按原方案进行或者更改具体手术方案或治疗方案。对我印象最深的是，他们的术中彩超是每一台肝脏手术必备，术前就已经准备好，而且他们几乎每一个医生都会使用彩超，不需要彩超医生在场，这一点值得我们学习和借鉴。现在国内有专家在倡导和普及该方面的知识，但还有很长的路要走，也可能和我们国内的培训模式不同相关，但肝脏手术术中彩超可以指导我们手术或者使手术更精准，最终也是使患者最大化的获益，在这一点上，也是“以病人为中心”的一种体现。另外，他们会对每一台手术进行术中留样进行细菌培养，以指导术后抗生素的使用，如培养阴性且没有其他感染证据，就没有使用抗生素的指针，避免了抗生素滥用和减少了细菌耐药情况的发生。还有，他们对每一台手术都几乎做到完美，没有了在手术台上的急躁和不耐烦，有的只是使手术更完美，比如有一台肝门胆管癌手术，术前评估为Ⅲb型，常规行左半肝+尾叶切除+肝门淋巴结清扫+胆肠吻合，但术中发现为Ⅳ型，胆管断端术中冰冻快速病理检查癌细胞阳性，只见主刀医生在尽可能的切除可以切除的肝脏以使达到R0切除，最终手术很顺利也很完美，但总共手术耗时12小时，而全程我未发现任何主刀医生的不耐烦情绪，这也许是医生个人的修养，也可能是医疗环境使然，但无论怎样这是我值得学习的地方。

  摆放有序的更衣间

手术室

五、和谐医患关系

在我研修期间，未经历一起医患矛盾或医疗投诉，医患关系良好，这也许与医保体系和免费医疗相关，但我看到的更多是医患双方的相互尊重。在UKE普外科每周三上午是大查房时间，常规交班及业务学习后，由科室主任带领全科人员进行每周一次的大查房。每一个病房的房间门都是关着的，这利于患者隐私的保护。对一些特殊患者在进行查房前，教授会和管床医生在病房前进行交谈患者情况，待情况清楚后再开门进行查房，这样即利于调整治疗方案也不会增加患者的心里负担。另外，在开门前都会先敲门，然后在查房结束时都会说再见，而且在整个查房过程中，医生和患者的关系就像朋友。查完房后，我所在的team是每周三门诊，在这一天一般不安排手术，跟随professor来到门诊。门诊患者也是提前预约的，教授会主动向患者问好并握手，然后再次详细的询问病史，并仔细的向患者讲述治疗的方方面面，患者也会频频点头表示同意，处处体现了和谐的医患关系。

六、多学科交流和讨论

UKE非常重视多学科合作与交流。每周一、二、四、五早上7:15在病区交完班后，全部医生至放射科固定的一间读片会议室进行读片和讨论，该环节由放射科诊断医生和消化内科、肿瘤科等主要科室医生一同进行多学科交流。负责第2天交流的放射科医生会提前一天对临床科室的患者影像学检查都要预览一遍并做出初步诊断意见。读片会议上先由临床床位医生汇报病史和检查目的，再由放射科医生进行解读，最后由临床科室主任进行主持讨论下一步诊疗方案。这种常规化的MDT讨论帮助临床医生及时、有效作出诊疗决策，不仅大大提高了工作效率，更是使病人最大化获益及以病人为中心的体现，值得我们学习和借鉴。每周五下午1:30，在放射科读片会议室组织相关科室进行疑难病例讨论，每个医生可以利用这个机会，将诊断工作中遇到的疑难病例拿出来共同讨论，虽然病例不多，但大家各抒己见，每个病例讨论得很激烈和透彻。每周三早上7:15在另外一间多媒体会议室进行交班，交完班后进行业务知识学习，学习形式主要是以PPT的方式讲解，学习内容没有限制，可以是前沿的技术、指南共识，或者是某些焦点问题或有争议问题的文献复习，或者是邀请相关科室教授进行专题讲座等等。在UKE通过术前MDT为病人寻找最佳治疗方案、多学科疑难讨论总结经验、业务学习与时俱进，充分体现了合理和高效性，UKE的工作模式值得我们借鉴。

七、文末结语及回国计划

白驹过隙，时光如梭，从刚出发时的忐忑到现在的恋恋不舍，转瞬间，三个月的德国学习生活已结束，这必将成为我人生中一笔重要的财富，同时也激励我在今后更加努力的工作和学习，不断提高专业技术水平，不忘初心、砥砺前行，更好的为医疗卫生事业做出自己的贡献。接下来最重要的是我如何把这三个月所见所闻所学所思体现在实际行动上，主要做到以下几方面：

1.持续学习，努力提升自身专业技术水平：此次境外研修再次让我开阔了眼界，只有不断的更新知识，才能与国内外先进理念接轨，才能提高自身的专业技术水平，才能更好的服务于患者。

2.加强自身的医德医风建设，坚持以病人为中心的服务宗旨：除了专业技术的提升外，更多的是体现为患者服务的意识，“以病人为中心”我认为是高于单纯专业技术的一种信仰，专业技术可能受限于时代医疗水平，但“以病人为中心”可使患者在同时代得到更好的就医结局。所以，我将坚持不懈地加强自身医德医风建设，端正工作态度，摆正心态，坚持以病人为中心的服务宗旨，努力做一名优秀的医务工作者。

最后，再次感谢四川省卫生健康委员会国际交流中心的协调组织，感谢中德医疗交流中心提供的这次境外研修机会，感谢医院和科室的支持，感谢UKE各位老师对我的关照，感谢我的家人的默默付出。