按照医院统一安排于2023.04.16-04.22到邵逸夫医院跟岗医保科学习一周，收获很大，该院对标国际化的服务理念、管理体系、信息建设、流程设置等方面影响极为深刻。结合我院实际，在以下三个大的方面汇报学习体会和改进思路，请予指导、指正！ 

一、院内医保服务流程优化、就医感受好

（一）该院主要举措：

1、统一设置门诊综合服务窗口：涵盖挂号、退号、收费、退费（含医保报销原路径退费）、医保门特结算、医保门诊统筹结算、特病申报上传（高拍仪资料压缩打包）、外配处方医保编码单打印盖章、病情证明书复核盖章、日间手术费用冻结、外伤初步调查等。

2、统一住院医保登记服务：医保科统一制作手册、培训、指导，确保登记及时性和准确率。外伤调查由门诊综合服务或医保中心书面确认后再行补录登记，整形美容等不允许住院登记。

3、设置“科秘书”岗位：确保实现出院当日医保结算（一般为出院后2-4小时）。科秘书知识背景主要为护理人员，也有不少外聘人员，接受护理、医保、价格相关职能部门的统一培训、指导，主要负责入院接待、医嘱处置、收费、预约出院（出院前智能审核检查、处置等）、出院床旁结算。

（二）我院借鉴建议：

1、借鉴 “一站通办”的综合服务前台模式，切实方便患者。医院统筹考虑合理配置综合服务窗口岗位数量和人员，财务、医保、信息等相关部门负责执行要求统一培训、指导督促，缺陷责任具体落实，确保管理执行到位。

2、尽早实现出院当日床旁结算，提升医保服务体验。

（1）现状问题：邵逸夫医院为确定住院日期、常规住院办理同时完成医保登记，日间手术执行门诊费用冻结、住院当日归并。而我院绝大部分为预入院记账模式，病人存在预入院手续和正式入院后医保登记2次财务窗口排队办理环节，这也是我院医保住院登记滞后、出院结算未能当日办理的主要原因。

（2）改进思路：努力实现病区一站式登记和出院结算服务

目前我市医保住院登记有几个必须要求，一是必须在正式入院办理后才能进行，而是必须持患者本人社保卡或电子医保凭证，三是必须实名确认患者本人与社保卡基本信息一致。这几项要求导致既不能后台化办理、无感服务，又不能集中时段办理，还要进行实名住院核对。

病区办理的优势，医护人员对患者本人最为熟悉、同时患者对医护人员的依从性好、将就患者的时间方便实现随到随办。病区办理的可行条件需要医保网络病区覆盖、配置相对固定的工作人员（专职+兼职）、接受统一专项培训和执行要求、职能部门提供实时问询和指导。

粗浅建议：参考邵逸夫医院的临床科室病区每层楼的科秘书设置模式和职责要求，增设或者增加岗位津贴的方式实现病区一站式登记结算服务，医保、财务规范要求、培训指导确保登记准确性，同时管理配套跟进，即时审核、线上支付，确保及时申报和垫付资金及时拨付、减少财务欠账风险。

二、医保审核监管环环相扣、高效实用。

（一）该院主要举措：

1、专项信息化建设：医保智能审核及时提醒临床、违规及时阻断，规则不断确认、动态维护。

2、医保科管理团队统一对外申诉：科室配置10余人管理人员（专职+兼职），按照院区、楼栋分片包干负责涉嫌违规问题的申诉和及时反馈，人员分工每年轮换。优点是统一培训、指导、执行申诉，最贴近医保中心的申诉要求，减少申诉不符合标准的情况，减少临床医务人员申诉压力；缺点是医务人员无感和事后抱怨。

3、出院审核前置到病区科秘书、临床医护人员：科秘书主动进行每日、出院前医保智能审核系统检测、处理；医保管理员申诉发现问题及时向科秘书、医务人员反馈，督促及时整改。

4、违规问题督促整改：该院对于药品违规执行绩效扣罚，项目违规督促整改。该院每月合计医保智能审核违规40余万元，结合其年均20万的出院量，违规率较低。

（二）我院借鉴建议：

2022年以来我院智能审核违规费用异常增长，与省医保平台统一启用和省规则不断扩增、内涵逻辑尚存问题直接相关，也有医院信息化滞后、监管督促不足、医务人员不够重视等原因。

1、医保智能审核专项工作需要建立足够的信息化支撑

（1）现状和问题：2023年2月起新的医保智能审核系统上线，但还有系统不稳定、规则不匹配等许多问题需要系统对接和完善。柯林布瑞公司仍有“共建共享”的战略合作意愿，但较为缺乏相对完善的规则库和及时获取新规则匹配的能力；引入的四川医策公司规则库相对完整，但战略合作意愿不强，难以满足我院个性化管理（如事后分析、针对督促整改）的急迫需求。

（2）改进思路：

A依托柯林布瑞公司尽快完成确认违规的事后分析模块的开发建设（预计6月份完成实现主体框架上线），实现确认违规的逐级分析、问题构成为分析，科室的问题项目排序、个人违规排序等，结合医院绩效处罚、医保医师积分管理逗硬，让临床高度重视、及时督促针对性改进。

B依托现有医策系统的功能完善、规则完善，逐步减少不应有违规的发生，减少医务人员的申诉工作量。

C长远看，需要寻觅医保智能审核信息化建设的战略合作方，共商共建，切实满足医院不断提升的医保监督管理需求。

2、加强与医保审核规则对接沟通，逐步实现职能部门统一申诉。

（1）现状和问题：

省平台医保规则未具体协商、统一，我市医保中心直接引用判定，导致涉嫌违规申诉工作量大、确认违规含有不少误判和错判。

医院医保科管理人员匮乏，医保申诉只能是医保科组织培训和统一要求，临床各科室自行开展申诉，会出现理解不一致、申诉质量参差不齐。

医保审核违规存在医保和价格违规项目交叉混杂，也难以短时间划分是价格还是医保，需要密切协同，单纯划归由医保申诉、或者是价格申诉不太现实。

（2）改进思路：

A医保、价格协同，及时梳理涉嫌违规，出现新规则尤其是普遍性、争议性问题需要及时与医保中心具体工作人员、负责人加强对接沟通和主动协商，以数据和规范说话，力争及时、合理调整具体执行要求，减少误判和错判、减少不必要申诉。目前该项工作年初已经展开和及时推进。

B医保审核工作重心前置：及时准确医保登记，避免不应纳入报销的住院患者（如三方责任外伤、整形美容等）登记医保；借鉴该院预约出院模式，强制执行出院前医保价格临床自行审核、及时修正处置涉嫌违规。

C根据医院服务量和工作量逐步完成医保科管理人员合理配置，逐步实现医保职能部门管理人员统一申诉、实时反馈、督促改进。

三、医保DRG精细化管理水平高。

（一）该院主要举措：

1、建设数据化管理平台：与火树科技合作，实现事前预估、实时提醒、事后分析一体化建设。

2、实现病案首页四级质控和医保结算清单质控、准确完整上传：医师、科室、病案编码逐级完成首页填报和质控，形成医保结算清单传至医保科，医保科管理员按照医保结算清单填报要求、数据测算完成必要调整（四级质控。有疑问直接和病案编码人员对接），回传到信息中心，由信息中心主任负责定期上传医保中心、并确保准确和完整。信息中心有疑问直接和医保中心信息部门对接。

3、医保科配备强大的DRG分析管理团队：主任总体负责、组长具体负责，团队有10余名兼职管理员（卫生经济管理专业为主，硕士及以上学位），按照院区楼栋分片包干，完成医保结算清单质控，完成DGR清算、年中等重要节点的各科分析报告，汇报审议后及时到临床进行沟通指导。

4、特殊项目重点管理：达芬奇机器人、心内科ICE、TOMO等高精尖重大技术项目，部门协同及时与医保局沟通，争取政策支持；高值特殊耗材、项目开展，需要病种运行分析等综合意见审批流程。

该院2020年DRGs结余3.6%，2021年结余1.1%。

（二）我院借鉴

1、现状问题：与医保局战略层面、管理层面、具体层面主动沟通不足；医保局未能及时反馈DIP管理数据，标准值、标杆值对比管理短期内实现困难；医保科参与DIP管理的工作人员员仅有1人，“定期详实分析”和“实时反馈督促”工作明显薄弱；病案首页三级质控后直接生成医保结算清单，医保科定期手工上传，四级质控未能实现、不准确、不完整情况屡有发生。

2、改进思路：

（1）信息化建设支撑精细化管理：我院已经与柯林布瑞公司协作，建设完成了初步满足我院需求的DIP数据化管理平台。

（2）加强对外沟通：临床科室及时反映问题与医保科具体对接沟通，医保及时与医保局管理层面沟通，重大事项领导战略层面沟通。

（3）精细化管理团队建设：专业、高素质管理人才对于医院医保管理面对医保支付改革、医保监管严厉大环境的顺应、应对十分必要。

邵逸夫医院医保科目前有27人，平均年龄33岁，其中10人有临床护理专业背景，2名财会本科，其余均为卫生经济等专业硕士及以上学历，管理型人员占比近90%，同时还在提出增加人员配置需求。设置“审核组、DRG组、物价组、政策科研组”共4个组，其中物价组组长1名，兼职组员3人。

我院医保科面临医保监管不断深入和扩面、医保支付日益精细、医保服务要求不断提升的关键时期。现共有14人，其中管理人员仅5人（占比仅35%），配置明显滞后、年龄结构偏大、素质参差不齐，整体工作以事务性和管理应急为主，管理型人员严重不足，与现代医院精益化管理要求相差甚远。

在此，基于医保管理重要性凸显，确保其管理水平与现代医院发展相适应，恳请院领导高度重视医疗保险管理科人员及时合理增配和高素质人才的培养/引进工作。

                               2023年4月24日